Analisis post hoc dari uji coba acak global AdaptResponse menunjukkan nilai terapi resinkronisasi jantung adaptif vs konvensional (CRT) pada pasien dengan gagal jantung simtomatik (HF), blok cabang berkas kiri (LBBB), dan konduksi utuh ke ventrikel kanan.
Studi ini menguji hipotesis bahwa mondar-mandir hanya ventrikel kiri (LV) akan lebih unggul daripada mondar-mandir biventrikular. Namun, karena uji coba dihentikan karena kesia-siaan pada analisis sementara, hasil keseluruhannya adalah uji coba negatif, tetapi masih menghasilkan beberapa informasi instruktif.
Mempresentasikan studi tersebut pada sesi Late Breaking Science di kongres Asosiasi Irama Jantung Eropa 2023 di Barcelona, Bruce Wilkoff, MD, Cleveland Clinic Foundation, Cleveland, Ohio, menggambarkan metode tersebut sebagai “menggabungkan konduksi intrinsik ventrikel kanan dan stimulasi ventrikel kiri.” Dengan demikian, pasien yang terdaftar memiliki konduksi ventrikel kanan yang utuh dengan blok cabang berkas kiri.
Dengan mengatur waktu aktivasi LV ke aktivitas ventrikel kanan intrinsik (RV), “Ini mungkin memberi Anda aktivasi jantung yang paling cepat, tetapi juga membuat seluruh sistem lebih efisien… dengan mengambil populasi yang tepat dan memanfaatkan apa yang dapat diberikan jantung kepada kita dan beri kami cara optimal untuk mengaktifkan jantung,” kata Wilkoff. “Sekali dalam satu menit, itu mengukur kembali momen yang tepat untuk mempercepat sisi kiri agar menyatu sempurna dengan sisi kanan.”
Studi mengacak pasien dengan konduksi atrioventrikular utuh dan LBBB 1:1 baik untuk CRT adaptif (n = 1810) atau CRT standar (n = 1807) menggunakan perangkat yang sama dengan kemampuan untuk menghidupkan atau mematikan mode adaptif.
Pasien terdaftar dalam uji coba antara Januari 2014 dan Agustus 2019 dan diikuti selama rata-rata 59 bulan. Kelompok pasien dicocokkan dengan baik pada awal untuk usia, jenis kelamin (43% wanita), tindakan elektrokardiografi (interval PR sekitar 172 msec), dan fraksi ejeksi LV (sekitar 25,5%), dan untuk blok cabang berkas kiri dengan kriteria Strauss (sekitar 96% ).
Sekitar setengahnya berada di New York Heart Association (NYHA) kelas III/IV. Mereka juga sangat cocok sesuai dengan terapi obat mereka, dengan kurang dari 1% pada sodium-glukosa cotransporter 2 (SGLT2) inhibitor. Wilkoff mencatat bahwa “proporsi pasien wanita lebih tinggi daripada percobaan gagal jantung lainnya dengan fraksi ejeksi yang berkurang.”
Titik Akhir yang Terlewatkan, Dengan Sentuhan
Uji coba multinasional single-blind ini mengacak 3716 pasien untuk CRT adaptif atau konvensional (3617 dianalisis) untuk memiliki kekuatan 90% untuk menunjukkan pengurangan 18% pada titik akhir komposit primer kematian dari penyebab apa pun atau intervensi untuk dekompensasi HF, menggunakan ajudikasi titik akhir buta .
Pada analisis interim ketiga pada Mei 2022, hampir 8 tahun setelah pendaftaran pertama dalam uji coba, lebih sedikit pasien dalam kelompok CRT adaptif uji coba yang mencapai titik akhir komposit primer, tetapi perbedaan antara kelompok ini dan kelompok CRT konvensional adalah pengurangan di titik akhir primer hanya 11% untuk lengan adaptif (rasio bahaya [HR], 0,89; interval kepercayaan 95%, 0,78 – 1,01; P = 0,077).
Jadi, Dewan Pemantau Keamanan dan Data merekomendasikan agar panitia pengarah menghentikan uji coba karena sia-sia, tidak mencapai setidaknya pengurangan 18% yang signifikan secara statistik pada titik akhir primer. Namun, tindak lanjut dilanjutkan selama 5 bulan tambahan. Tidak ada perbedaan antara kelompok untuk berbagai titik akhir sekunder.
Namun, perubahannya adalah beberapa data lambat untuk dilaporkan dan masuk setelah uji coba dihentikan. Wilkoff berspekulasi bahwa itu mungkin karena pandemi COVID atau mungkin hanya kelelahan di beberapa lokasi uji coba karena durasi uji coba yang sangat lama, 8 tahun.
Jika 43 peristiwa titik akhir yang akhirnya diputuskan ada pada saat mereka melakukan analisis interim ketiga, “kita tidak akan [stopped]karena itu sedikit lebih menguntungkan daripada [at] titik berhenti,” katanya kepada Medscape Medical News.
Di lengan adaptif, mekanisme otomatis perangkat mengaktifkan algoritme CRT adaptif saat menentukan ada kecepatan fusi, atau mengirim stimulasi ke sadapan RV dan LV jika tidak ada kecepatan fusi. Ini disesuaikan sekali per menit. Pada kelompok kontrol, tergantung kebijaksanaan peneliti untuk menyesuaikan interval atrioventrikular secara langsung tetapi selalu dengan stimulasi RV dan LV.
Analisis post hoc menunjukkan penurunan 24% dalam mortalitas dan kejadian terkait HF (HR = 0,76; P = 0,0037) untuk CRT adaptif jika pemacuan LV terjadi 85% atau lebih setelah penyesuaian untuk kejadian kovariat, dibandingkan dengan CRT konvensional. . Pasien dalam kelompok CRT adaptif yang pacing adaptifnya terjadi kurang dari 85% dari waktu tidak dapat dibedakan dari kelompok CRT konvensional pada hasil primer.
Sebenarnya, kehilangan titik akhir utama menjadikan ini percobaan negatif, “dan begitulah cara penilaiannya,” kata Wilkoff. “Tapi tetap saja, apa yang kami tidak gagal adalah bahwa kami mendapatkan hasil terbaik dari uji coba CRT mana pun selama jangka waktu terlama” dalam uji coba yang sangat besar pada pasien dengan HF, LBBB, dan konduksi atrioventrikular kanan yang utuh, menyarankan “a manfaat keseluruhan yang lebih besar dari CRT pada populasi ini daripada yang dilaporkan sebelumnya.”
Baik pada kelompok CRT adaptif maupun konvensional, tingkat responsnya tinggi, dan kematian secara keseluruhan rendah. Di antara semua pasien acak, mortalitas adalah 16,5% pada 60 bulan pasca pengacakan dan berbeda menurut kelas NYHA — 12,0% untuk kelas II dan 20,9% untuk kelas III/IV.
Studi ini juga menunjukkan masa pakai baterai yang lebih lama dan penggantian perangkat 41% lebih sedikit untuk penipisan baterai selama 8 tahun masa tindak lanjut karena tidak harus memberi daya stimulasi jantung yang tepat.
Wilkoff memperingatkan bahwa uji coba tersebut mendaftarkan kelompok pasien yang sangat responsif, mereka yang hanya memiliki blok cabang berkas kiri dan konduksi atrioventrikular utuh, “dan oleh karena itu, hasilnya mungkin tidak berlaku untuk populasi CRT yang lebih luas.”
Pelaporan Tidak Tepat Waktu
Pembahas yang ditunjuk Jan Steffel, MD, Universitas Zurich, Swiss, memulai komentarnya dengan mengatakan bahwa AdaptResponse adalah “percobaan yang sangat penting”, tetapi “ketika Anda menemukan kurva ini dan nilai P yang tidak menguntungkan sebesar 0,077, terutama di konteks … pelaporan yang tidak tepat waktu dari 43 peristiwa tambahan ini, sungguh memalukan.”
Namun dia mengatakan penting untuk tidak membuat kesalahan tipe 2 dengan mengabaikan pelajaran positif dari percobaan tersebut.
“Jelas tidak ada indikasi bahaya, dan ada indikasi bagus bahwa ini benar-benar berhasil,” kata Steffel. Dia menunjukkan bahwa pasien adalah populasi CRT dan bukan pasien dengan defibrillator kardioverter implan.
“Jadi, pasien-pasien ini benar-benar memiliki penyakit yang memodifikasi terapi listrik,” tetapi tanpa apa yang akan dianggap sebagai terapi medis yang optimal saat ini, karena mereka tidak menggunakan penghambat SGLT2 tetapi melakukannya dengan sangat baik, meskipun demikian, dengan “implikasi utama, baik untuk praktik klinis, tetapi juga untuk uji coba yang sedang berlangsung.”
Dia juga mengomentari pengurasan baterai yang lebih rendah dari algoritme adaptif untuk kecepatan khusus LV. Daya tahan baterai yang lebih baik berarti penggantian kotak yang lebih sedikit, dengan implikasi biaya, risiko infeksi, morbiditas, dan kemungkinan kematian.
Steffel bertanya kepada Wilkoff apakah ada alasan untuk tidak menggunakan CRT adaptif pada populasi pasien yang tepat.
“Dengan data yang disajikan sejauh ini, saya tidak melihat satu pun,” jawabnya. “Saya pikir ini adalah pesan yang sangat penting. Kita perlu merujuk pasien ini, mereka yang memenuhi syarat untuk CRT…kita perlu menanamkan pasien ini, karena mereka akan mendapat manfaat dari morbiditas dan dari sudut pandang kematian. “
Namun, pada titik ini, dia memperingatkan agar tidak mengekstrapolasi hasil ini ke algoritme lain yang serupa dan perangkat pabrikan hingga studi tentangnya selesai.
Asosiasi Ritme Jantung Eropa (EHRA) 2023. Disampaikan pada 17 April 2023.
Studi ini disponsori oleh Medtronic. Wilkoff adalah penyelidik utama dan ketua komite pengarah untuk uji coba AdaptResponse. Dia telah berpartisipasi dalam Physician Advisory Committees of Medtronic, Abbott, Boston Scientific, Biotronik, dan Philips, dan telah menerima honor dari perusahaan-perusahaan tersebut serta dari Cook. Steffel melaporkan konsultasi dan berbicara untuk Abbott, Alexion, AstraZeneca, Bayer, Berlin-Chemie, Biosense Webster, Boehringer Ingelheim, Boston Scientific, BMS, Daiichi Sankyo, Medscape, Medtronic, Menarini, Merck/MSD, Organon, Pfizer, Saja, Servier, dan WebMD. Dia melaporkan kepentingan kepemilikan di Swiss EP dan CorXL.
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, YouTube, dan LinkedIn.