Terapi alat pacu jantung yang meningkatkan respons detak jantung (SDM) yang terganggu terhadap aktivitas gagal meningkatkan kapasitas olahraga atau kualitas hidup pada pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang diawetkan (HFpEF) dalam uji coba acak kecil.
Temuan ini menantang pedoman berbasis konsensus tentang pengobatan HFpEF dengan inkompetensi kronotropik (CI), kata para peneliti, terutama mengingat risiko komplikasi yang terkait dengan terapi alat pacu jantung.
29 pasien penelitian dengan HFpEF dan CI diimplantasikan dengan alat pacu jantung yang disetel ke pemacuan laju-responsif atrium atau tanpa pemacuan, masing-masing selama 4 minggu dengan persilangan ke pengaturan lain selama 4 minggu berikutnya.
Kapasitas latihan berkorelasi dengan HR puncak saat berolahraga dengan alat pacu jantung diatur ke tanpa kecepatan. Denyut jantung meningkat baik pada tingkat rendah maupun pada latihan puncak ketika perangkat diatur untuk menuntut pemacuan atrium, tetapi tanpa perubahan terkait dalam kapasitas latihan, curah jantung, peptida natriuretik, atau skor kualitas hidup.
Dalam temuan sekunder, stroke volume saat berolahraga turun secara signifikan selama atrial pacing bahkan saat HR meningkat, “yang mungkin mencegah peningkatan dari curah jantung,” kata Barry A. Borlaug, MD, Mayo Clinic, Rochester, Minnesota.
Mengingat prevalensi efek samping yang diamati “jelas terkait” dengan alat pacu jantung, temuan “tidak mendukung” kecepatan atrium yang adaptif sebagai intervensi untuk HFpEF dengan CI, kata Borlaug saat mempresentasikan studi RAPID-HF pada 5 Maret di American Sesi Ilmiah College of Cardiology (ACC) / World Congress of Cardiology (WCC) 2023, diadakan secara langsung dan virtual dari New Orleans, Louisiana.
Borlaug juga penulis senior pada publikasi di hari yang sama di JAMA, dengan penulis utama Yogesh NV Reddy, MBBS, MSc, juga dari Mayo Clinic.
Temuan ini tidak serta merta “menutup pintu” tetapi meragukan prospek terapi mondar-mandir untuk meningkatkan toleransi latihan “subjektif atau objektif” pada pasien dengan HFpEF seperti yang ada dalam uji coba, kata Borlaug dalam diskusi setelah presentasinya.
Tetapi mengingat hasilnya, dia berkata, “Saya akan lebih optimis tentang intervensi yang memungkinkan detak jantung lebih tinggi tanpa perlu mondar-mandir selama berolahraga.”
Pada titik itu, Borlaug menunjuk pada percobaan terpisah yang baru-baru ini diterbitkan dari pasien HFpEF yang sudah menggunakan alat pacu jantung untuk bradikardia di mana peningkatan SDM istirahat menyebabkan peningkatan kualitas hidup dan tingkat peptida natriuretik.
Oleh karena itu dia “terbuka untuk kemungkinan” terapi alat pacu jantung untuk pasien seperti itu, tetapi hasil RAPID-HF “benar-benar membuat ini tidak mungkin menjadi pengobatan yang efektif untuk kebanyakan orang dengan HFpEF.”
RAPID-HF dan studi terbaru yang dirujuk Borlaug, disebut myPACE, “melengkapi untuk membantu menyempurnakan strategi pemacuan yang optimal untuk HFpEF,” kata Markus Meyer, MD, PhD, kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
Bersama-sama, kedua penelitian tersebut menunjukkan bahwa “bahwa detak jantung yang lebih tinggi saat istirahat membuat pasien HFpEF merasa lebih baik, tetapi detak jantung olahraga yang normal tidak meningkatkan stamina mereka,” kata Meyer, Fakultas Kedokteran Universitas Minnesota, Minneapolis, yang merupakan penulis senior di myPACE. publikasi tetapi tidak terlibat dalam RAPID-HF.
Publikasi RAPID-HF, menyatakan tajuk rencana yang menyertainya, menunjukkan bagaimana “percobaan berukuran sedang tetapi dilaksanakan dengan baik” dapat “menyanggah paradigma konvensional dan harus mendorong pertimbangan ulang pedoman manajemen klinis saat ini.”
Studi ini “melanjutkan kasus untuk mengabaikan pemacuan tingkat-adaptif untuk sebagian besar pasien dengan HFpEF meskipun ketidakmampuan kronotropik mereka,” tulis para editorialis, yang dipimpin oleh Dalane W. Kitzman, MD, Fakultas Kedokteran Universitas Wake Forest, Winston-Salem, Carolina Utara.
RAPID-HF mengacak 29 pasien (45% wanita) dengan HFpEF, didefinisikan di sini dengan fraksi ejeksi ≥ 40%, di kelas fungsional Asosiasi Jantung New York 2-3, dan dalam ritme sinus dengan CI tetapi tidak ada blok atrioventrikular. Mereka yang menggunakan beta-blocker terus meminumnya sesuai resep.
Semuanya ditanamkan dengan alat pacu jantung Azure XT DR MRI SureScan (Medtronic) bilik ganda, yang diprogram untuk pemacuan atrium yang responsif terhadap kecepatan atau tanpa pemacuan selama periode 4 minggu bergantian, di satu pusat tersier besar.
Kapasitas latihan dengan beberapa ukuran tidak terpengaruh oleh apakah alat pacu jantung diprogram untuk mempercepat atau tidak. Baik titik akhir tradisional VO2 puncak maupun titik akhir primer VO2 pada ambang anaerobik berubah secara signifikan. Metrik yang terakhir, Borlaug menjelaskan, dapat digambarkan sebagai titik di mana permintaan energi saat berolahraga melebihi energi yang disediakan oleh metabolisme aerobik.
Meskipun tidak ada perubahan curah jantung, volume sekuncup rata-rata turun 24 mL (P = 0,02) dalam analisis eksplorasi.
Enam pasien (21%) mengalami efek samping yang dianggap terkait dengan alat pacu jantung atau prosedur implantasi, termasuk efusi perikardial yang membutuhkan drainase, satu kasus regurgitasi trikuspid yang diduga disebabkan oleh pacing lead, trombosis vena dalam ekstremitas atas, dan tiga reaksi tempat sayatan saku. “Ketidaknyamanan dada atau palpitasi terjadi pada 5 pasien selama fase pacing-on, dibandingkan dengan 1 selama fase pacing-off,” kata laporan itu.
Tingkat komplikasi “berada dalam kisaran yang diharapkan secara klinis,” dan kasus nyeri dada yang berlebihan “bisa jadi karena permintaan oksigen miokard yang lebih tinggi dari peningkatan detak jantung yang didorong oleh pacu jantung,” editorial mengamati. “Dengan demikian, strategi mondar-mandir tidak hanya tidak efektif tetapi juga berbahaya.”
Studi tersebut, tulis Kitzman dan rekannya, dapat membantu bidang ini “merangkul patofisiologi yang lebih luas dari intoleransi olahraga pada HFpEF” di luar fokus pada disfungsi jantung.
Pandangan seperti itu, mereka mengusulkan, dapat mencakup “kelainan sistemik dan ekstrakardiak yang kuat, kontributor yang dapat dimodifikasi untuk gejala dan penurunan kapasitas olahraga di HFpEF, termasuk peradangan; disfungsi jaringan adiposa berlebih; dan disfungsi otot rangka, mikrovaskular, dan mitokondria.”
RAPID-HF didanai oleh Mayo Clinic dan Medtronic. Borlaug mengungkapkan menerima dukungan penelitian dari Institut Kesehatan Nasional, Departemen Pertahanan AS, Axon, AstraZeneca, Corvia, Medtronic, dan Tenax Therapeutics; dan konsultasi atau melayani di dewan penasehat untuk Actelion, Amgen, Aria, Boehringer Ingelheim, Edwards, Eli Lilly, Imbria, Janssen, Merck, Novo Nordisk, dan VADovations. Pengungkapan untuk penulis lain ada di laporan. Meyer mengungkapkan memegang paten alat pacu jantung untuk HFpEF yang dilisensikan ke Medtronic. Kitzman melaporkan menerima biaya konsultasi dari Bayer, Medtronic, Corvia Medical, Boehringer Ingelheim, Keyto, Rivus, Novo Nordisk, AstraZeneca, dan Pfizer; menyimpan saham di Gilead; dan menerima hibah untuk institusinya dari Bayer, Novo Nordisk, AstraZeneca, Rivus, dan Pfizer. Pengungkapan untuk editorialis lainnya menyertai editorial.
Sesi Ilmiah American College of Cardiology/World Congress of Cardiology 2023. Sesi 407: Penelitian Klinis Unggulan II. 407-08: Pacing Atrium untuk Gagal Jantung dengan Fraksi Ejeksi yang Diawetkan: Uji Klinis Acak. Disajikan 5 Maret 2023. Abstrak
JAMA. Diterbitkan 5 Maret 2023. Abstrak; Tajuk rencana
Ikuti Steve Stiles di Twitter: @SteveStiles2
Lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook
Ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube