Pada pasien dengan sindrom terisolasi secara radiologis (RIS) yang memprediksi multiple sclerosis (MS), teriflunomide mengurangi risiko peristiwa demielinasi lebih dari 60% selama periode 2 tahun, menurut uji coba fase 3 double-blind yang disajikan dalam Sesi Sains yang Muncul dari pertemuan tahunan 2023 American Academy of Neurology.
“Data ini menambah bukti bahwa imunomodulasi dini menawarkan manfaat klinis bahkan dalam fase pragejala MS,” lapor Christine Lebrun-Frenay, MD, PhD, kepala unit penelitian gangguan saraf inflamasi, University of Nice, Prancis. Ini adalah studi kedua yang menunjukkan manfaat dari terapi modifikasi penyakit pada pasien RIS tanpa gejala. Studi ARISE, yang dipresentasikan pada Komite Eropa untuk Perawatan dan Penelitian di MS tahun 2022 dan sekarang telah dipublikasikan, membandingkan 240 mg dimetil fumarat dua kali sehari dengan plasebo. Dimetil fumarat dikaitkan dengan 82% (rasio bahaya, 0,18; P = 0,007) pengurangan risiko peristiwa demielinasi pertama setelah 96 minggu masa tindak lanjut.
Data percobaan TERIS
Dalam studi baru, yang disebut TERIS, desain dan hasilnya serupa dengan studi ARISE. Delapan puluh sembilan pasien yang memenuhi kriteria standar untuk RIS diacak menjadi 14 mg teriflunomide atau plasebo sekali sehari. Mayoritas (71%) adalah perempuan, dan usia rata-rata adalah 39,8 tahun. Pada saat diagnosis RIS, usia rata-rata adalah 38 tahun. Pada awal studi, studi MRI standar dilakukan pada otak dan sumsum tulang belakang.
Selama 2 tahun masa tindak lanjut, 8 dari 28 peristiwa demielinasi diamati pada kelompok pengobatan aktif. 20 sisanya terjadi pada kelompok plasebo. Ini diterjemahkan menjadi pengurangan 63% (HR, 0,37; P = 0,018) yang mendukung teriflunomide. Saat dibuat grafik, kurva terpisah sekitar 6 bulan dan kemudian melebar secara progresif dari waktu ke waktu.
Berbeda dari sindrom terisolasi klinis (CIS), yang menggambarkan individu yang memiliki episode gejala yang konsisten dengan peristiwa demielinasi, RIS terutama didasarkan pada MRI yang menunjukkan lesi sangat sugestif MS. Tidak ada yang mengkonfirmasi diagnosis MS, tetapi keduanya terkait dengan kemungkinan tinggi untuk akhirnya memenuhi kriteria diagnostik MS. Studi ARISE dan TERIS sekarang mendukung terapi untuk menunda kejadian demielinasi.
“Dengan semakin banyaknya orang yang melakukan pemindaian otak karena berbagai alasan, seperti sakit kepala atau trauma kepala, semakin banyak kasus yang ditemukan,” kata Dr. Lebrun-Frenay.
Perhatian diperlukan saat menafsirkan temuan
Data mendukung teori bahwa pengobatan harus dimulai sejak dini pada pasien dengan kemungkinan tinggi mengembangkan gejala MS berdasarkan lesi otak. Masuk akal untuk berasumsi bahwa mencegah kerusakan myelin akan mengurangi atau menunda gejala permanen dan gangguan neurologis permanen, tetapi Dr. Lebrun-Frenay menyarankan bahwa data yang tersedia dari ARISE dan TERIS tidak berubah meskipun keduanya merupakan uji coba buta ganda multisenter .
“Lebih banyak data dari kelompok pasien yang lebih besar diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan tersebut,” katanya. Dia menyatakan keprihatinan tentang tidak mematuhi kriteria ketat untuk diagnosis RIS.
“Penting bagi profesional medis untuk berhati-hati,” katanya, mengutip risiko kesalahan diagnosis patologi MRI yang mengarah pada pengobatan pasien dengan risiko rendah terkena MS bergejala.
Teriflunomide dan dimetil fumarat, yang telah lama tersedia sebagai terapi lini pertama pada MS yang kambuh-kambuhan, umumnya dapat ditoleransi dengan baik. Dalam studi TERIS dan ARISE, kejadian ringan atau sedang terjadi lebih sering pada pengobatan aktif daripada lengan plasebo, tetapi tidak ada efek samping yang serius. Namun, keduanya dapat menghasilkan efek samping yang lebih serius, yang dalam kasus teriflunomide, termasuk toksisitas hati yang menyebabkan cedera dan gagal hati.
Menantang definisi tradisional MS
Penulis studi ARISE, Darin T. Okuda, MD, seorang profesor neurologi di UT Southwestern Medical Center, Dallas, menunjukkan bahwa studinya, yang sekarang diperkuat oleh studi TERIS, menantang definisi MS.
“Baik ARISE dan TERIS menunjukkan penurunan yang signifikan dalam tingkat kejadian klinis mani terkait dengan demielinasi inflamasi,” kata Dr. Okuda dalam sebuah wawancara. Mereka memberikan bukti bahwa pasien berisiko tinggi terhadap peristiwa demielinasi yang menjadi ciri MS. Mengingat potensi kesulitan untuk mengakses terapi manfaat, “bagaimana kita mendefinisikan multiple sclerosis sangat penting.”
“Individu dengan usia yang lebih muda dengan studi MRI sumsum tulang belakang yang abnormal bersama dengan fitur paraklinis lainnya yang terkait dengan risiko kejadian pertama mungkin merupakan kelompok yang paling ideal untuk diobati,” katanya. Namun, dia setuju dengan Dr. Lebrun-Frenay bahwa belum jelas pasien RIS mana yang merupakan kandidat yang paling tepat.
“Mendapatkan pengertian yang lebih halus tentang siapa yang harus kita perlakukan membutuhkan lebih banyak pekerjaan,” katanya.
Data ini cenderung mengubah orientasi ke arah RIS, menurut Melina Hosseiny, MD, departemen radiologi, University of California, Los Angeles, Medical Center. Dia mencatat bahwa hubungan antara RIS dan peningkatan risiko MS telah lama diketahui, dan risiko meningkat dengan gambaran spesifik pada pencitraan.
“Penelitian telah menunjukkan bahwa lesi sumsum tulang belakang dikaitkan dengan kemungkinan lebih besar dari 50% untuk berubah menjadi MS,” kata Dr. Hosseiny, yang merupakan penulis utama artikel ulasan tentang RIS. “Mengidentifikasi temuan pencitraan semacam itu dapat membantu mengidentifikasi pasien yang mungkin mendapat manfaat dari obat pengubah penyakit.”
Dr. Lebrun-Frenay melaporkan tidak ada potensi konflik kepentingan. Dr. Okuda memiliki hubungan keuangan dengan Alexion, Biogen, Celgene, EMD Serono, Genzyme, TG Therapeutics, dan VielaBio. Dr. Hosseiny melaporkan tidak ada potensi konflik kepentingan.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.