“Apakah kamu mencintai istrimu?” tanya seorang tokoh dalam Rose, sebuah buku karya Martin Cruz Smith.
“Tidak, tapi dia menjadi fakta melalui ketekunan,” jawab pria itu.
Kedokteran juga memiliki hubungan seperti itu, tampaknya ― ide tentatif yang berubah menjadi fakta hanya dengan keberadaannya cukup lama.
Usia 65 tahun sebagai batas waktu untuk skrining serviks dapat menjadi salah satu contohnya. Itu telah ada selama 27 tahun dengan ilmu pengetahuan terbatas untuk mendukungnya. Itu mungkin akan segera berubah dengan peluncuran studi senilai $3,3 juta yang didanai oleh National Institutes of Health (NIH). Studi ini dimaksudkan untuk memberikan dasar yang lebih kuat tentang manfaat dan bahaya skrining serviks bagi wanita yang berusia di atas 65 tahun.
Ini adalah masalah penting: 20% dari semua kasus kanker serviks ditemukan pada wanita yang berusia lebih dari 65 tahun. Sebagian besar pasien ini memiliki penyakit stadium akhir, yang bisa berakibat fatal. Di Amerika Serikat, 35% kematian akibat kanker serviks terjadi setelah usia 65 tahun. Namun wanita dalam kelompok usia ini biasanya tidak lagi diskrining untuk kanker serviks.
Pada tahun 1996, Satuan Tugas Layanan Pencegahan AS (USPSTF) merekomendasikan bahwa untuk wanita dengan risiko rata-rata dengan pemeriksaan sebelumnya yang memadai, pemeriksaan serviks harus dihentikan pada usia 65 tahun. Rekomendasi ini telah diteruskan dari tahun ke tahun dan telah dimasukkan ke dalam beberapa pedoman lainnya.
Misalnya, pedoman saat ini dari American Cancer Society (ACS), American College of Obstetricians and Gynecologists, dan USPSTF merekomendasikan bahwa skrining serviks berhenti pada usia 65 untuk pasien dengan skrining sebelumnya yang memadai.
“Skrining yang memadai” didefinisikan sebagai tiga tes Pap normal berturut-turut atau dua tes human papillomavirus negatif berturut-turut atau dua tes bersama negatif berturut-turut dalam 10 tahun sebelumnya, dengan skrining terbaru dalam 5 tahun dan tanpa lesi prakanker dalam 25 tahun terakhir. .
Ini semua terdengar masuk akal; namun, bagi sebagian besar wanita, rekam medis tidak cukup untuk memberikan laporan kesehatan serviks yang bersih selama beberapa dekade.
Dijelaskan Sarah Feldman, MD, seorang profesor kebidanan, ginekologi, dan biologi reproduksi di Harvard Medical School: “Anda tahu, ketika seorang pasien berkata kepada saya pada usia 65, ‘Haruskah saya melanjutkan pemeriksaan?’ Saya berkata, ‘Apakah Anda memiliki semua hasil Anda?’ Dan mereka akan berkata, ‘Ya, saya ingat saya mengalami pap yang tidak normal 15 tahun yang lalu,’ dan saya berkata, ‘Baiklah; baiklah, siapa yang tahu apa itu?’ Jadi saya akan melanjutkan pemutaran film.”
Menurut George Sawaya, MD, profesor kebidanan, ginekologi, dan ilmu reproduksi di University of California, San Francisco, hingga 60% wanita tidak memenuhi kriteria untuk mengakhiri skrining pada usia 65 tahun. Artinya, setiap tahun di Di AS, sekitar 1,7 juta wanita berusia 65 tahun dan seharusnya, secara teori, terus menjalani skrining untuk kanker serviks.
Sayangnya, dasar bukti untuk bahaya dan manfaat skrining serviks setelah usia 65 hampir tidak ada – setidaknya menurut standar kedokteran berbasis bukti saat ini.
“Kita harus jelas bahwa kita tidak benar-benar mengetahui kelayakan skrining setelah 65 tahun,” kata Sawaya, “yang ironis, karena skrining kanker serviks mungkin merupakan tes skrining kanker yang paling umum diterapkan di negara ini karena dimulai begitu awal dan berakhir sangat terlambat dan itu diterapkan begitu sering.”
Feldman setuju bahwa batasan usia 65 tahun “agak sewenang-wenang”. Dia berkata, “Mengapa mereka tidak ingin menganggap itu berlanjut melewati 65? Saya tidak begitu mengerti, saya harus jujur dengan Anda.”
Jadi, apa bukti ilmiah yang mendukung rekomendasi berusia 27 tahun itu?
Pada tahun 2018, pedoman skrining serviks USPSTF menyimpulkan “dengan kepastian sedang bahwa manfaat skrining pada wanita berusia di atas 65 tahun yang telah menjalani skrining sebelumnya yang memadai dan tidak berisiko tinggi terkena kanker serviks tidak melebihi potensi bahayanya.”
Rekomendasi ini didasarkan pada model keputusan baru yang ditugaskan oleh USPSTF. Model itu diperlukan karena, seperti dicatat oleh penulis pedoman, “Tidak ada uji coba skrining yang mendaftarkan wanita berusia lebih dari 65 tahun, jadi bukti langsung tentang kapan harus menghentikan skrining tidak tersedia.”
Pada tahun 2020, ACS melakukan tinjauan literatur baru dan menerbitkan rekomendasinya sendiri. ACS menyimpulkan bahwa “bukti efektivitas skrining di atas usia 65 terbatas, hanya berdasarkan studi observasi dan pemodelan.”
Akibatnya, ACS menetapkan “rekomendasi yang memenuhi syarat” untuk moratorium usia 65 tahun (didefinisikan sebagai “kurangnya kepastian tentang keseimbangan manfaat dan kerugian atau tentang nilai dan preferensi pasien”).
Baru-baru ini, Pedoman Skrining Kanker Serviks yang Diperbarui 2021, yang diterbitkan oleh American College of Obstetricians and Gynecologists, mendukung rekomendasi USPSTF.
Sawaya berkata, “Masalah tentang skrining di atas 65 rumit dari banyak perspektif. Kami tidak tahu banyak tentang keamanan. Kami tidak benar-benar tahu banyak tentang persepsi pasien tentang itu. Tapi kami tahu itu harus ada batas usia atas yang setelah itu penyaringan menjadi tidak bijaksana.”
Sawaya mengakui bahwa ada sikap “heck-why-not” terhadap skrining serviks setelah usia 65 tahun di antara beberapa dokter, mengingat bahwa tes tersebut cepat dan murah dan dapat menyelamatkan nyawa, tetapi dia memberikan peringatan.
“Seperti dulu kita menggunakan kamera lama: filmnya murah, tapi pengembangannya mahal sekali,” kata Sawaya. “Jadi ini bukan tentang tes yang murah, ini tentang rangkaian peristiwa [that follow].”
Tindak lanjut untuk kanker serviks bisa lebih berbahaya bagi pasien pascamenopause daripada wanita yang lebih muda, Sawaya menjelaskan, karena zona transformasi serviks mungkin sulit dilihat pada kolposkopi. Alih-alih prosedur 5 menit langsung di kantor dokter, pasien yang lebih tua mungkin memerlukan ruang operasi hanya untuk menyediakan biopsi pertama.
Selain itu, pengobatan seperti cone biopsy, loop excision, atau ablation juga lebih mengkhawatirkan bagi wanita usia lanjut, kata Sawaya, “Jadi mulai memikirkan risiko anestesi, mulai memikirkan risiko perdarahan dan infeksi, dll. Dan ini belum dijelaskan dengan baik pada orang tua.”
Menambah ketidakpastian tentang manfaat dan risiko memburu kanker serviks pada wanita yang lebih tua, banyak yang telah berubah dalam kesehatan wanita sejak tahun 1996.
Sawaya menjelaskan, “Pasak ini diletakkan di tanah pada tahun 1996,…tetapi sejak saat itu, harapan hidup telah bertambah 5 tahun. Jadi orang yang logis akan berkata, ‘Oh, anggap saja sekarang seharusnya 70, kan? ‘ [But] bisakah kita menggunakan studi lama untuk menginformasikan kelompok wanita saat ini yang memasuki kelompok usia 65 tahun ke atas?”
Untuk menjawab semua pertanyaan ini, studi 5 tahun senilai $3,3 juta yang didanai oleh NIH melalui National Cancer Institute sekarang sedang berlangsung.
Proyek yang diberi nama Comparative Effectiveness Research to Validate and Improve Servical Cancer Screening (CERVICCS 2) ini akan dipimpin oleh Sawaya dan Michael Silverberg, PhD, associate director dari Behavioral Health, Aging and Infectious Diseases Section of Kaiser Permanente Northern California’s Division of Research .
Tidak mungkin untuk melakukan uji coba terkontrol secara acak yang sebenarnya di bidang kedokteran ini karena alasan etis, jadi CERVICCS 2 akan meniru studi acak dengan mengikuti nasib sekitar 280.000 wanita lebih tua dari 65 tahun yang merupakan anggota jangka panjang dari dua sistem kesehatan besar selama 2005–2022. Rancangan studi kohort akan memungkinkan para peneliti untuk melacak kejadian kanker serviks, stadium saat diagnosis, dan kematian akibat kanker dan kemudian membandingkan hasil ini dengan riwayat skrining seseorang – baik sebelum dan sesudah batas usia penting ke-65.
Studi California juga akan melihat kerugian dari prosedur diagnostik dan intervensi bedah yang mengikuti hasil skrining positif setelah usia 65 tahun dan pengalaman pribadi para wanita yang terlibat.
Tim Sawaya dan Silverberg akan menggunakan perangkat lunak yang meniru uji klinis dengan memanfaatkan data pengamatan untuk membandingkan manfaat dan risiko kelanjutan skrining atau penghentian skrining setelah usia 65 tahun.
Akibatnya, setelah 27 tahun setia pada rekomendasi yang didukung oleh bukti berkualitas rendah, kedokteran akhirnya akan memiliki jawaban yang dapat diandalkan untuk pertanyaan, Haruskah kita terus mencari kanker serviks pada wanita di atas 65 tahun?
Sawaya menyimpulkan: “Ada sangat sedikit hal yang dikemas dan dianggap sebagai kebenaran. Dan inilah mengapa kita harus selalu waspada…. Dan itulah yang membuat sains begitu menarik dan mengasyikkan.”
Sawaya telah mengungkapkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan. Feldman menulis untuk UpToDate dan menerima beberapa hibah NIH.
Helen Leask, PhD, CPF, adalah jurnalis sains lepas dan fasilitator bersertifikat. Dia telah menulis untuk Canadian Broadcasting Corporation dan outlet lainnya, dan telah mengerjakan buku untuk pasien, termasuk The Canadian Guide to Prostate Cancer, 2nd Edition. Dia bisa dihubungi di Twitter @leask_helen.
Untuk lebih banyak dari Onkologi Medscape, bergabunglah dengan kami di Twitter dan Facebook.