Peningkatan penggunaan perawatan virtual oleh dokter keluarga Kanada selama tahun-tahun pertama pandemi tidak dikaitkan dengan peningkatan penggunaan unit gawat darurat (ED) di antara pasien, menurut analisis data baru dari Ontario.
Dalam studi cross-sectional yang mencakup hampir 14.000 dokter keluarga dan hampir 13 juta pasien di Ontario, analisis yang disesuaikan menunjukkan bahwa pasien dengan dokter yang menyediakan lebih dari 20% perawatan sebenarnya memiliki tingkat kunjungan UGD yang lebih rendah, dibandingkan dengan pasien yang dokternya menyediakan perawatan paling virtual.
Dr Tara Kiran
“Saya terkejut melihat volume kunjungan UGD pada musim gugur 2021 berada di bawah tingkat prapandemik,” kata penulis studi Tara Kiran, MD, yang mempraktikkan kedokteran keluarga di Rumah Sakit St. Michael di Universitas Toronto, kepada Medscape Medical News.
“Waktu itu banyak berita tentang bagaimana UGD kita penuh sesak dan anggapan bahwa ini terkait dengan volume kunjungan yang lebih tinggi. Tapi data kami [suggest] ada faktor lain yang berperan, termasuk ketegangan dalam kepegawaian di UGD, unit rawat inap rumah sakit, dan dalam perawatan jangka panjang.” Kiran juga adalah ketua Fidani dalam peningkatan dan inovasi dan wakil ketua kualitas dan inovasi di Departemen Keluarga dan Kedokteran Komunitas dari Universitas Toronto.
Studi ini dipublikasikan secara online 28 April di JAMA Network Open.
Pelukan Telehealth
Para peneliti menganalisis data administrasi dari Ontario untuk 13.820 dokter keluarga (usia rata-rata, 50 tahun; 51,5% laki-laki) dan 12.951.063 pasien (usia rata-rata, 42,6 tahun; 51,8% perempuan) di bawah perawatan mereka.
Dokter keluarga memiliki setidaknya satu klaim kunjungan perawatan primer antara 1 Februari dan 31 Oktober 2021. Para peneliti mengkategorikan dokter berdasarkan persentase total kunjungan yang mereka lakukan secara virtual (melalui telepon atau video) selama masa studi, sebagai berikut: 0% (100% secara langsung), >0% hingga 20%, >20% hingga 40%, >40% hingga 60%, >60% hingga 80%, >80% hingga <100%, atau 100%.
Persentase kunjungan perawatan primer virtual memuncak pada 82% dalam 2 minggu pertama pandemi dan menurun menjadi 49% pada Oktober 2021. Tingkat kunjungan UGD menurun pada awal pandemi dan tetap lebih rendah dibandingkan tahun 2019 selama periode penelitian.
Sebagian besar dokter menyediakan antara 40% dan 80% perawatan secara virtual. Persentase yang lebih besar dari mereka yang memberikan lebih dari 80% perawatan sebenarnya berusia 65 tahun atau lebih, adalah wanita, dan berpraktik di kota-kota besar.
Komorbiditas dan morbiditas pasien serupa di semua kategori penggunaan perawatan virtual. Jumlah rata-rata kunjungan UGD paling tinggi di antara pasien yang dokternya hanya menyediakan perawatan langsung (470,3 per 1000 pasien) dan paling rendah di antara mereka yang dokternya menyediakan > 0% hingga <100% perawatan secara virtual (242 per 1000 pasien).
Setelah disesuaikan dengan karakteristik pasien, pasien dari dokter yang memberikan lebih dari 20% perawatan sebenarnya memiliki tingkat kunjungan UGD yang lebih rendah, dibandingkan dengan pasien dari dokter yang memberikan perawatan virtual paling sedikit (misalnya, >80% sampai <100% vs 0% sampai 20% kunjungan virtual di kota-kota besar; tingkat relatif, 0,77). Pola ini konsisten di semua kategori praktik pedesaan dan setelah penyesuaian untuk tingkat kunjungan ED 2019.
Para peneliti mengamati gradien di daerah perkotaan. Pasien dari dokter yang memberikan tingkat perawatan virtual tertinggi memiliki tingkat kunjungan UGD terendah.
Menyelidiki Modalitas Virtual
Beberapa pembuat kebijakan khawatir bahwa penggunaan perawatan virtual yang tidak tepat menyebabkan peningkatan penggunaan ED. “Temuan penelitian ini membantah hipotesis ini,” tulis para penulis. Peningkatan penggunaan UGD tampaknya bertepatan dengan penurunan kasus COVID-19, bukan dengan peningkatan kunjungan perawatan primer virtual.
Selain itu, pada tingkat populasi, pasien yang dirawat oleh dokter yang memberikan persentase perawatan virtual yang tinggi tidak memiliki tingkat kunjungan UGD yang lebih tinggi, dibandingkan dengan mereka yang dirawat oleh dokter yang menyediakan perawatan virtual dengan tingkat terendah.
Selama pandemi, peralihan ke perawatan virtual berhasil dengan baik untuk beberapa pasien Kiran. Lebih nyaman, karena mereka tidak perlu mengambil cuti kerja, pergi ke dan dari klinik, mencari dan membayar parkir, atau menunggu di klinik sebelum janji temu, ujarnya.
Tetapi bagi yang lain, “perawatan virtual benar-benar tidak berfungsi dengan baik,” katanya. “Ini terutama berlaku untuk orang-orang yang tidak memiliki telepon biasa, yang tidak memiliki ruang pribadi untuk menerima panggilan, yang tidak fasih berbahasa Inggris, dan yang sulit mendengar atau memiliki penyakit mental parah yang mengakibatkan dalam pikiran paranoid.”
Dokter juga mungkin memiliki tingkat kenyamanan dan preferensi yang berbeda terkait kunjungan virtual, hipotesis Kiran. Beberapa menganggapnya nyaman dan efisien, sedangkan yang lain mungkin menganggapnya tidak praktis dan tidak efisien. “Saya pribadi merasa lebih sulit untuk membangun hubungan dengan pasien ketika saya menggunakan perawatan virtual,” katanya. “Saya mengalami lebih banyak kegembiraan dalam bekerja dengan kunjungan langsung, tetapi dokter lain mungkin merasakan hal yang berbeda.”
Kiran dan rekan-rekannya melakukan inisiatif keterlibatan publik yang disebut OurCare untuk memahami perspektif publik tentang masa depan perawatan primer. “Sebagai bagian dari pekerjaan itu, kami ingin memahami modalitas virtual apa yang paling penting bagi masyarakat dan bagaimana menurut masyarakat ini harus diintegrasikan ke dalam perawatan primer.”
Perawatan virtual dapat mendukung akses, perawatan yang berpusat pada pasien, dan kesetaraan dalam perawatan primer, tambah Kiran. “Idealnya, itu harus diintegrasikan ke dalam hubungan yang ada dengan dokter keluarga dan menjadi pelengkap kunjungan langsung.”
Dosis yang Tepat?
Dalam tajuk rencana pendamping, Jesse M. Pines, MD, kepala inovasi klinis di Solusi Perawatan Akut AS di Canton, Ohio, menulis, “Tidak ada mekanisme meyakinkan yang konsisten dengan data untuk hasil yang diamati dari penggunaan ED yang lebih rendah pada penggunaan telehealth yang lebih tinggi. .”
Penelitian tambahan diperlukan, catatnya, untuk menjawab “pertanyaan Goldilocks” – yaitu, seberapa banyak telehealth mengoptimalkan manfaatnya sambil meminimalkan potensi masalah?
“Dosis telehealth yang tepat perlu menyeimbangkan (1) kekhawatiran pembayar dan pembuat kebijakan bahwa hal itu akan meningkatkan biaya dan menyebabkan konsekuensi yang tidak diinginkan (mis., kesalahan diagnosis atau perawatan duplikatif) dan (2) keinginan para pendukungnya yang ingin mengizinkan dokter untuk gunakan sesuai keinginan mereka, dengan sedikit batasan,” tulis Pines.
“Penelitian ke depan idealnya menggunakan desain penelitian yang lebih kuat,” sarannya. “Misalnya, uji coba acak dapat menguji dosis telehealth yang berbeda, atau studi metode campuran dapat membantu menjelaskan bagaimana telehealth dapat mengubah manajemen klinis atau perilaku pencarian perawatan.”
Diperlukan Penggantian yang Adil
Mengomentari temuan untuk Medscape, Priya Nori, MD, profesor penyakit menular di Montefiore Health System dan profesor asosiasi di Albert Einstein College of Medicine, keduanya di New York City, mengatakan, “Saya setuju dengan kesimpulan mereka dan saya diyakinkan tentang telehealth sebagai bentuk pengiriman layanan kesehatan yang tahan lama.”
Dr Priya Nori
Studi tingkat populasi yang besar seperti ini mungkin membujuk legislator untuk meminta penggantian yang adil untuk kunjungan langsung dan virtual “sehingga penyedia memiliki insentif yang sebanding untuk menyediakan kedua jenis perawatan tersebut,” katanya. “Meskipun hanya perawatan primer yang dibahas dalam penelitian ini, saya percaya bahwa perawatan virtual akan tetap ada dan dapat diterapkan pada perawatan primer, perawatan subspesialisasi, dan layanan lainnya, seperti penatalayanan antimikroba, pencegahan infeksi, dan lain-lain. Kita perlu merangkulnya .”
Studi serupa harus dilakukan di Amerika Serikat, bersama dengan penelitian tambahan “untuk memastikan bahwa kunjungan yang dilakukan melalui telepon memiliki hasil yang sama seperti yang dilakukan melalui video, karena tidak semua komunitas memiliki akses internet atau teknologi konferensi video yang memadai,” kata Nori.
Studi ini didukung oleh ICES dan hibah dari Ontario Health, Canadian Institutes of Health Research, dan Health Systems Research Program of Ontario MOH. Kiran, Pines, dan Nori tidak mengungkapkan hubungan keuangan yang relevan.
Jaringan JAMA Terbuka. Diterbitkan online 28 April 2023. Teks lengkap, Editorial
Ikuti Marilynn Larkin di Twitter: @MarilynnL.
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube.