Tidak ada jumlah ajaib miokardium ventrikel yang layak yang menjadikan intervensi koroner perkutan (PCI) sebagai tambahan yang efektif untuk terapi medis optimal (OMT) pada pasien stabil dengan penyakit koroner dan fungsi ventrikel yang buruk, saran analisis dari uji coba besar.
Uji coba REVIVED-BCIS2 baru-baru ini membuat gelombang ketika tidak menunjukkan keuntungan klinis dari penambahan PCI ke OMT pada pasien stabil dengan disfungsi ventrikel kiri (LV) iskemik parah. Semua pasien telah menunjukkan miokardium yang layak tetapi disfungsional yang berpotensi direvaskularisasi.
Tetapi dalam analisis sekunder, tingkat otot jantung yang berhibernasi bukanlah prediktor yang baik untuk hasil klinis, yang dalam uji coba berarti kematian karena sebab apa pun atau rawat inap karena gagal jantung (HHF).
Namun, beban jaringan parut miokard ternyata menjadi prediktor kuat risiko klinis terlepas dari tingkat keparahan penyakit koroner atau bahkan fraksi ejeksi LV (LVEF).
Karena viabilitas miokard buruk dengan hasil pada pasien seperti yang terdaftar dalam uji coba, seperti yang ditunjukkan oleh analisis baru, pengujian viabilitas konvensional bukanlah panduan yang efektif untuk memutuskan siapa di antara mereka yang harus mendapatkan PCI, kata Divaka Perera, MD, kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
Perera, dari King’s College London, Inggris Raya, dan penyelidik utama uji coba tersebut, mempresentasikan hasil sekunder REVIVED-BCIS2 pada 4 Maret di Sesi Ilmiah American College of Cardiology (ACC)/World Congress of Cardiology (WCC) 2023, diadakan secara langsung dan virtual dari New Orleans, Louisiana.
Pengujian viabilitas untuk iskemia, katanya, sering digunakan dalam praktik untuk membantu keputusan revaskularisasi. Karena tingkat viabilitas miokard dapat bervariasi, telah ditanyakan – sejak publikasi utama uji coba – apakah mungkin ada “sweet spot atau zona viabilitas Goldilocks yang memungkinkan prediksi pasien mana yang akan melakukan lebih baik dengan PCI dibandingkan dengan terapi medis, ” kata Perera. “Persidangan secara meyakinkan menunjukkan bahwa bukan itu masalahnya.”
Bahwa tingkat miokardium yang berhibernasi, yang dapat bertahan tetapi disfungsional, tidak memprediksi hasil klinis atau pemulihan fungsional LV “mengganggu praktik saat ini dan menantang pandangan yang telah dianut selama beberapa dekade.”
700 pasien percobaan yang menerima OMT secara acak ditugaskan untuk menjalani PCI atau tidak, masing-masing 347 dan 353 pasien. Sekitar 12% dari total adalah perempuan.
Sekitar 70% pasien menjalani uji viabilitas miokard awal dan lanjutan menggunakan pencitraan resonansi magnetik jantung (CMR) dengan peningkatan gadolinium akhir untuk estimasi beban parut; sisanya menjalani ekokardiografi stres dobutamin. Semua penilaian pencitraan dilakukan di laboratorium inti independen, Perera melaporkan.
Tingkat viabilitas miokard ditentukan dalam 3 cara: volume otot jantung yang berhibernasi, volume total miokardium yang layak, dan beban parut — semuanya dinyatakan sebagai persentase dari total volume LV.
Setiap peningkatan 10% volume LV ditemukan hibernasi terkait dengan rasio hazard (HR) 0,98 (95% CI, 0,93 – 1,04; P = 0,56) untuk semua penyebab kematian atau HHF pada rata-rata 3,3 tahun. Analisis disesuaikan dengan usia, jenis kelamin, diabetes, HHF sebelumnya, gagal ginjal kronis, tingkat CAD, jenis pengujian viabilitas, dan LVEF awal.
HR yang disesuaikan untuk peningkatan persentase yang sama dalam total miokardium yang layak berkurang secara signifikan pada 0,93 (95% CI, 0,87 – 1,00; P = 0,048).
Korelasi dengan beban bekas luka lebih kuat. HR titik akhir komposit yang disesuaikan per 10% kenaikan beban bekas luka meningkat secara signifikan pada 1,18 (95% CI, 1,04 – 1,33; P = 0,009).
Tingkat viabilitas miokard oleh tertiles, terlepas dari definisi viabilitas, tidak menyoroti kelompok mana pun dengan penurunan risiko kematian atau HHF, atau kelompok dengan pemulihan fungsional LV yang lebih baik, dari OMT plus PCI dibandingkan dengan OMT saja.
Temuan ini tampaknya menunjukkan bahwa beban bekas luka, tetapi bukan tingkat viabilitas seperti yang biasanya diukur, dapat secara efektif memandu keputusan PCI pada pasien tersebut, kata Perera.
“Saya akan mengatakan bahwa pengujian viabilitas seperti yang kita pahami sekarang, berdasarkan paradigma hibernasi miokardium, sangat berguna,” katanya, “tetapi itu bukan satu-satunya informasi yang dapat kami peroleh dari uji viabilitas.”
Beban bekas luka juga dapat ditentukan dari tes yang sama tetapi biasanya tidak dilihat. “Kami sebenarnya mengumpulkan informasi ini tetapi tidak menggunakannya,” kata Perera. “Ketika kami melakukannya, ini sangat kuat untuk memprediksi” hasil klinis dan pemulihan fungsional LV. “Namun beban bekas luka tidak ada dalam pedoman apa pun untuk stratifikasi risiko.”
REVIVED-BCIS2 didanai oleh Institut Nasional untuk Penelitian Kesehatan dan Perawatan Program Penilaian Teknologi Kesehatan. Perera tidak memiliki pengungkapan.
Sesi Ilmiah American College of Cardiology 2023. Penelitian Klinis Unggulan I. Dipresentasikan pada 4 Maret 2023.
Ikuti Steve Stiles di Twitter: @SteveStiles2. Lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook.