ORLEAN BARU — Jangan obati kasus dugaan onikomikosis sebelum mengonfirmasi diagnosis dengan tes laboratorium, saran Boni E. Elewski, MD.
“PAS [periodic acid-Schiff] Pewarnaan sangat populer karena dapat mengidentifikasi ada tidaknya elemen jamur, tetapi kultur jamur akan mengidentifikasi organisme yang hidup di kuku,” kata Elewski, profesor dan ketua dermatologi di University of Alabama, Birmingham, dalam pertemuan tahunan tersebut. dari American Academy of Dermatology. “Anda juga dapat melakukan PCR untuk mengidentifikasi organisme, dengan atau tanpa pewarnaan KOH atau PAS. Seringkali membantu untuk mengetahui organisme apa yang menyebabkan infeksi.”
Dr Boni E. Elewski
Sambil menunggu hasil lab, ada tiga petunjuk klinis yang harus dicari – yang pertama adalah kemungkinan adanya infeksi di kuku kaki. “Anda hampir tidak pernah melihat onikomikosis dermatofita di kuku tanpa di kuku kaki juga,” kata Elewski.
Kehadiran tinea pedis adalah petunjuk klinis kedua. “Terkadang tidak kentara, jadi saya akan bertanya kepada pasien, ‘Apakah Anda pernah merawat diri sendiri untuk penyakit kaki atlet?’ Jika mereka mengatakan ‘tidak, saya tidak pernah memilikinya,’ cantumkan pada daftar Anda bahwa kecil kemungkinan mereka menderita onikomikosis.Bagaimana jamur akan melompat dari lantai ke kuku tanpa sedikit istirahat di bagian bawah kaki ? Itu tidak akan terjadi.”
Kehadiran dermatofitoma adalah petunjuk klinis ketiga. “Ini adalah abses dermatofita yang terbungkus biofilm, dan sangat sulit diobati,” katanya.
Perawatan
Dokter biasanya beralih ke salah satu dari tiga obat oral untuk mengobati onikomikosis: terbinafine, itrakonazol, dan flukonazol, catat Elewski. Mengacu pada terbinafine sebagai “standar emas”, dia berkata bahwa dia biasanya menulis resep untuk pil 90 250 mg. “Ketika saya memberikan terbinafine, saya sering melakukan profiling hati awal, tergantung pada usia pasien, kondisi kesehatannya, penyakit penyertanya, dan obat lain yang mereka minum,” katanya. “Jika mereka berusia 18 tahun dan sehat, saya mungkin tidak.” Meskipun dia umumnya meresepkan 90 pil, dia menambahkan, “perlu diingat bahwa 90 pil tidak akan menyembuhkan semua orang. Saya menemui pasien 4 bulan kemudian karena obat harus bertahan di kuku selama 30 hari atau lebih pada tingkat terapeutik setelah Anda meminumnya. kursus 90 hari itu.”
Pilihan lain adalah itrakonazol, yang dapat diminum dengan dosis 200 mg sehari selama 12 minggu, atau dengan dosis nadi, di mana pasien mengonsumsi 400 mg setiap hari selama 1 minggu, 1 minggu sebulan, selama 4 bulan berturut-turut. “Saya juga sering melakukan profil hati awal dengan itrakonazol,” kata Elewski. “Saya tidak berpikir Anda harus melakukannya, tetapi masuk akal jika itu layak untuk Anda. Putuskan berdasarkan setiap pasien.”
Itraconazole tidak dapat diberikan bersamaan dengan statin karena potensi rhabdomyolysis. Untuk pasien yang memakai statin, dia berkonsultasi dengan dokter mereka untuk memastikan aman menghentikan statin beberapa hari sebelum dan sesudah dosis denyut itrakonazol yang dijadwalkan. “Ini melibatkan penggunaan itrakonazol selama 1 minggu per bulan tanpa statin,” katanya. “Atau mereka bisa menghentikan statin untuk saat Anda merawat, jika diizinkan oleh dokter mereka.”
Sedangkan untuk flukonazol, Elewski biasanya meresepkan 200 mg sekali atau dua kali per minggu sampai kuku normal. Dia menawarkan pasien mnemonik untuk “Fungal Fridays” atau “Toesdays” sebagai cara bagi mereka untuk mengingat hari mana yang harus diambil flukonazol.
Menurut data dalam sisipan paket, tingkat penyembuhan lengkap dan mikologi masing-masing adalah 38% dan 70% untuk terbinafine, 14% dan 54% untuk itrakonazol, dan 37% hingga 48% dan 47% hingga 62% untuk flukonazol. “Pengobatan ini tidak 100% berdasarkan standar saja [of the drug],” kata Elewski. “Saya tidak menggunakan kursus standar. Saya percaya dalam mengobati untuk mengakhiri. Anda ingin membunuh jamur itu.”
Dermatofita Tahan ‘Sedang Datang’
Menghentikan pengobatan dengan obat oral pada titik waktu tertentu alih-alih saat kuku bebas jamur kemungkinan besar berkontribusi pada strain resisten, tambahnya, mencatat bahwa dia memiliki setidaknya dua lusin pasien dalam praktiknya dengan resistensi dermatofita yang didokumentasikan di laboratorium. “Kita harus menjadi penjaga antijamur, karena dermatofita yang kebal datang kepada kita,” katanya. “Mereka sudah ada di sini, dan kami tidak ingin hal itu menjadi endemik di AS.”
Dalam studi yang diterbitkan dari tahun 2020, peneliti dari India mendaftarkan 200 pasien dengan tinea corporis, tinea cruris, dan tinea faciei yang kambuh dan masing-masing mengalokasikan 50 untuk pengobatan dengan flukonazol, griseofulvin, itrakonazol, atau terbinafine. Pada minggu ke-4, semua kelompok pengobatan memiliki tingkat kesembuhan kurang dari 8%. Pada minggu ke 8, tingkat kesembuhan adalah 42% untuk flukonazol, 16% untuk griseofulvin, 28% untuk terbinafine, dan 66% untuk itrakonazol.
Sebagian berdasarkan temuan penelitian ini, Elewski mengatakan bahwa dia menjadi lebih agresif dalam pendekatan terapeutiknya, termasuk merawat beberapa pasiennya dengan terbinafine selama minimal 6 bulan. “Kalau itu tidak cukup, saya terus mengobati,” katanya. “Tapi, pasien mungkin tidak menanggapi terbinafine; kami melihat resistensi. Jadi, itrakonazol mungkin obat terbaik kami untuk mengobati onikomikosis. Anda hanya perlu berhati-hati terhadap efek samping itrakonazol, terutama interaksi obat-obat.”
Elewski melaporkan tidak memiliki pengungkapan keuangan yang relevan terkait dengan presentasinya.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.