Bagaimana statin pencegahan sekunder diberikan untuk mendorong kadar kolesterol LDL lebih rendah, baik dalam rejimen statin intensitas tinggi atau dengan titrasi dosis untuk memenuhi target LDL, dapat membuat sedikit perbedaan pada hasil klinis, saran uji coba secara acak.
Strategi “perlakukan-ke-target” yang terakhir tidak kalah dengan pendekatan statin intensitas tinggi untuk kematian atau kejadian kardiovaskular pada 3 tahun pada pasien dengan penyakit koroner klinis dalam uji coba LODESTAR 4400 pasien, yang dilakukan di 12 pusat di Korea Selatan.
Itu berarti mengobati-ke-target dapat menjadi alternatif yang efektif untuk pendekatan statin intensitas tinggi yang, meskipun konsisten dengan pedoman AS, dapat memberikan beban statin yang lebih besar daripada yang dibutuhkan beberapa pasien untuk mengurangi kadar LDL-C secara memadai, kata para peneliti.
Strategi berbasis target, meskipun “kurang nyaman” dan mungkin lebih mahal daripada alternatif, mungkin lebih disukai oleh beberapa pasien yang khawatir tentang potensi efek samping obat, terutama gejala otot, diusulkan Myeong-Ki Hong, MD, PhD.
Pasien yang diobati sesuai target di LODESTAR biasanya dimulai dengan statin intensitas sedang, dengan titrasi naik yang dipandu uji sesuai kebutuhan untuk mencapai kadar LDL-C dalam kisaran 50 hingga 70 mg/dL.
Pada rejimen seperti itu, beberapa pasien dapat mencapai target LDL-C mereka hanya dengan statin intensitas sedang, mengurangi kekhawatiran mereka dan mungkin meningkatkan kepatuhan statin mereka, kata Hong, dari Rumah Sakit Severance dan Fakultas Kedokteran Universitas Yonsei, Seoul, Korea Selatan.
Hong mempresentasikan LODESTAR 6 Maret di Sesi Ilmiah American College of Cardiology (ACC) / World Congress of Cardiology (WCC) 2023, diadakan secara langsung dan virtual dari New Orleans, Louisiana. Dia juga penulis senior laporan penelitian yang diterbitkan secara bersamaan di Journal of American Medical Association.
Mengapa Memperlakukan Target?
Pendekatan statin satu ukuran untuk semua, intensitas tinggi menghindari gangguan dan biaya titrasi statin yang dipandu oleh uji serial LDL-C, tetapi tidak mempertimbangkan “variabilitas individu dalam respons obat,” kata Hong kepada theheart.org | Kardiologi Medscape dalam email.
Sebaliknya, katanya, pengobatan statin untuk target LDL-C “dapat memungkinkan pendekatan yang disesuaikan dan memfasilitasi komunikasi pasien-dokter, yang dapat meningkatkan kepatuhan terhadap terapi,” berpotensi membuat statin intensitas tinggi “kurang dibutuhkan.”
Memang, hanya 54% dari pasien yang diobati sesuai target di LODESTAR yang menerima statin intensitas tinggi dibandingkan dengan 92% dari kelompok statin intensitas tinggi, Hong melaporkan.
Strategi yang terakhir konsisten dengan pedoman AS saat ini untuk pencegahan sekunder, yang merekomendasikan pengobatan untuk mencapai setidaknya 50% penurunan LDL-C menggunakan statin intensitas tinggi ditambah, jika perlu, agen penurun LDL non-statin.
Pendekatan berbasis target LODESTAR menyerukan penurunan kadar LDL-C ke kisaran 50-70 mg/dL, sejalan dengan pedoman saat uji coba dirancang pada tahun 2015, kata laporan tersebut.
Kedua pendekatan tersebut, kata Hong, “sekarang diterima dan digunakan secara luas” di Korea Selatan, dengan mengakui “kelebihan dan kekurangannya”. Tetapi mereka sebelumnya tidak dibandingkan secara langsung untuk kemanjuran dan keamanan dalam uji coba secara acak.
Mengobati Cukup Menargetkan?
“Tidak terlalu mengejutkan” bahwa pendekatan pengobatan-ke-target LODESTAR tidak kalah dengan strategi statin intensitas tinggi, kata Salim S. Virani, MD, PhD, dari Baylor College of Medicine, Houston, Texas, kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.”
Jika kadar LDL-C dipotong ke tingkat yang sama menggunakan dua pendekatan, seperti yang mereka lakukan dalam uji coba, “Anda akan berharap bahwa penurunan kejadiannya akan sama,” kata Virani, yang juga wakil rektor di Kantor Riset. dan Studi Pascasarjana di Universitas Aga Khan, Karachi, Pakistan, tetapi tidak terkait dengan LODESTAR.
Virani setuju bahwa beberapa pasien yang “hiper-responden” statin dapat mencapai target LDL-C mereka tidak lebih dari statin intensitas sedang, sehingga menghindari eskalasi ke statin intensitas tinggi. Namun, dalam praktiknya, sebagian besar pasien akan melanjutkan ke statin intensitas tinggi, seperti yang dapat ditoleransi, atau menambahkan obat penurun LDL non-statin untuk mendapatkan di bawah 70 mg/dL.
Tapi LODESTAR tidak menyarankan penambahan terapi penurun LDL non-statin pada kelompok target pengobatan, bahkan ketika statin intensitas tinggi tidak cukup. Itu agar penelitian dapat “fokus pada strategi untuk memilih intensitas statin dan menghindari perancu oleh ketidakseimbangan dalam penggunaannya,” kata laporan itu.
Sebagian sebagai akibatnya, mungkin, banyak pasien dalam uji coba ini gagal mencapai LDL-C 70 mg/dL atau lebih rendah. Sekitar 40% dari kelompok obati-ke-target dan sepertiga penuh dari kelompok statin intensitas tinggi berada di atas target pada 3 bulan, kekurangan bertahan selama uji coba.
Untuk latihan, “Saya pikir uji coba ini mungkin tidak relevan seperti yang diinginkan,” kata Virani. Sekarang ada empat terapi obat non-statin “yang kami miliki untuk menurunkan kadar kolesterol LDL lebih jauh.” Mereka termasuk ezetimibe yang telah lama ada dan baru-baru ini penghambat PCSK9, RNA inclisiran (Leqvio) kecil yang mengganggu, dan – seperti yang baru-baru ini ditunjukkan dalam percobaan Hasil CLEAR – asam bempedoat (Nexletol).
Pengurangan LDL-C Serupa
LODESTAR memasuki 4400 pasien di 12 pusat di Korea Selatan dengan penyakit jantung iskemik stabil yang didefinisikan secara klinis, angina tidak stabil, atau riwayat infark miokard (MI). Sekitar 28% adalah wanita.
Mereka secara acak ditugaskan dalam jumlah yang sama untuk terapi statin target yang dipandu pengujian atau untuk menerima statin intensitas tinggi, yaitu, rosuvastatin 20 mg atau atorvastatin 40 mg.
Rata-rata kadar LDL-C anjlok hingga di bawah 70 mg/dL pada kedua kelompok pada 6 minggu dan 3 bulan, meskipun sedikit tetapi secara signifikan lebih jauh untuk kelompok statin intensitas tinggi. Tingkat tidak berbeda secara signifikan, bagaimanapun, dari 3 bulan sampai akhir 3 tahun tindak lanjut. Pada saat itu, rata-rata kadar LDL-C telah mencapai 69,1 mg/dL pada kelompok perlakuan-ke-target dan 68,4 mg/dL pada kelompok statin intensitas tinggi (P = 0,21).
Tingkat LDL-C 70 mg/dL atau lebih rendah dicapai dalam waktu 3 bulan sebesar 59,2% pada kelompok obati target dan 67,3% pasien pada kelompok statin intensitas tinggi (P = 0,02). Dengan gabungan kedua kelompok, tingkat penurunan LDL tersebut dicapai masing-masing 55,7%, 60,8%, dan 58,2% pasien pada 1, 2, dan 3 tahun, tanpa perbedaan yang signifikan antara kedua kelompok.
Tingkat untuk titik akhir primer gabungan uji coba pada 3 tahun adalah 8,1% untuk kelompok perlakuan-ke-target dan 8,7% untuk mereka yang diberi statin intensitas tinggi (P < 0,001 untuk noninferioritas). Titik akhir termasuk kematian, infark miokard, stroke, atau revaskularisasi koroner. Tarif untuk berbagai peristiwa yang menyusun komposit tidak berbeda secara signifikan antara kedua kelompok.
Dalam praktiknya, kata Virani, mungkin sebagian besar pasien tidak akan memperoleh banyak manfaat dari pendekatan pengobatan-ke-target jika tujuannya adalah untuk memungkinkan terapi statin dengan intensitas lebih rendah.
“Pada pasien yang mau menjalani terapi statin intensitas tinggi, menurut saya tidak masalah,” ujarnya. In mungkin berguna, bagaimanapun, untuk “sekelompok kecil pasien yang mungkin tidak ingin menggunakan statin intensitas tinggi dan tidak terlalu tertarik dengan pilihan terapi non-statin.”
Orang-orang seperti itu, usulnya, mungkin termasuk mereka yang menderita penyakit jantung, misalnya, yang minum banyak pil setiap hari. “Ini akan menjadi pengaturan yang tidak biasa di mana pasien sangat khawatir tentang beban pil, atau pembayaran mereka, dan mereka tidak ingin obat lain ditambahkan.”
Hong mengungkapkan menerima honor konsultan atau honor dari Medtronic; biaya untuk berbicara dari Medtronic, Edward Lifesciences dan Viatris Korea; hibah penelitian dari Samjin Pharmaceutical dan Chong Kun Dang Pharmaceutical; dan dukungan lain dari Pusat Penelitian Kardiovaskular, Seoul, Korea. Pengungkapan untuk penulis lain ada di laporan. V irani mengungkapkan dukungan hibah penelitian dari US Department of Veterans Affairs, National Institutes of Health, serta Keluarga Tahir dan Jooma; dan honorarium dari American College of Cardiology.
Sesi Ilmiah American College of Cardiology/World Congress of Cardiology 2023, Sesi 411 – Penelitian Klinis Unggulan III. 411-12 – Perbandingan Antara Target Low-Density Lipoprotein Tingkat Kolesterol Berdasarkan Terapi Statin Intensitas Tinggi Versus Pada Pasien Dengan Penyakit Arteri Koroner. Disajikan 6 Maret 2023.
JAMA. Diterbitkan online 6 Maret 2023. Abstrak
Ikuti Steve Stiles di Twitter: @SteveStiles2. Lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook.