Di tengah meningkatnya kritik terhadap praktik otorisasi sebelumnya yang berat dari perusahaan asuransi, anggota parlemen di 30 negara bagian telah memperkenalkan undang-undang tahun ini yang bertujuan untuk mengendalikan penjaga gerbang perusahaan asuransi dan meningkatkan perawatan pasien.
“Ini adalah sesuatu yang terjadi di setiap kantor dokter setiap hari; rasa frustrasi, penundaan, dan penggunaan waktu staf kantor tidak dapat dipercaya,” kata Steven Orland, MD, ahli urologi bersertifikat dan presiden dari Medical Society of Jersey baru.
Tagihan, yang mencakup rencana kesehatan swasta dan asuransi yang diatur oleh negara bagian, dapat memberikan bantuan bagi dokter karena upaya federal untuk merampingkan otorisasi sebelumnya untuk beberapa pasien Medicare telah tertinggal.
Tahun lalu, Kongres gagal meloloskan Undang-Undang Meningkatkan Akses Tepat Waktu untuk Perawatan Lansia tahun 2021, meskipun ada 326 sponsor bersama. RUU tersebut akan memaksa perusahaan asuransi yang melindungi peserta Medicare Advantage untuk mempercepat otorisasi sebelumnya, membuat proses lebih transparan, dan menghilangkan hambatan seperti mewajibkan pengiriman mesin faks.
Namun, bulan lalu, Pusat Layanan Medicare & Medicaid mengeluarkan aturan akhir yang akan meningkatkan beberapa aspek otorisasi sebelumnya dalam rencana asuransi Medicare Advantage dan memastikan bahwa pendaftar memiliki akses yang sama ke perawatan yang diperlukan seperti pendaftar Medicare tradisional.
Industri asuransi telah lama mempertahankan persyaratan otorisasi sebelumnya dan menentang undang-undang yang akan membatasinya.
America’s Health Insurance Plans (AHIP) dan Blue Cross Blue Shield Association mengatakan dalam surat tahun 2019 kepada komite kongres ketika undang-undang federal pertama kali diperkenalkan, “Otorisasi sebelumnya menegakkan praktik terbaik dan pedoman untuk manajemen perawatan dan membantu dokter mengidentifikasi dan menghindari teknik perawatan. yang akan membahayakan hasil pasien, seperti menunjuk resep yang dapat menyebabkan kecanduan opioid.” AHIP tidak menanggapi permintaan komentar berulang kali dari Medscape.
Tetapi beberapa perusahaan asuransi besar sekarang tampaknya bersedia untuk berkompromi dan secara sukarela mengurangi volume otorisasi sebelumnya yang mereka perlukan. Beberapa hari sebelum aturan final federal dirilis, tiga perusahaan asuransi besar — United HealthCare, Cigna, dan Aetna CVS Health — mengumumkan bahwa mereka berencana untuk membatalkan beberapa persyaratan otorisasi sebelumnya dan mengotomatiskan proses.
United HealthCare mengatakan akan menghilangkan hampir 20% dari otorisasi sebelumnya untuk beberapa operasi dan prosedur yang tidak mendesak mulai musim panas ini. Itu juga akan membuat program Kartu Emas nasional pada tahun 2024 untuk dokter yang memenuhi persyaratan kelayakannya, yang akan menghilangkan persyaratan otorisasi sebelumnya untuk sebagian besar prosedur. Kedua inisiatif tersebut akan berlaku untuk bisnis komersial, Medicare Advantage dan Medicaid, kata perusahaan asuransi tersebut dalam sebuah pernyataan.
Namun, United HealthCare juga mengumumkan bahwa pada bulan Juni akan mulai memerlukan otorisasi sebelumnya untuk endoskopi gastrointestinal diagnostik (bukan skrining) untuk hampir 27 juta pasien yang diasuransikan secara pribadi, mengutip data yang dikatakannya menunjukkan penggunaan cakupan yang berpotensi membahayakan. Kelompok dokter secara terbuka mengkritik langkah tersebut, dengan mengatakan hal itu dapat menunda perawatan yang menyelamatkan nyawa, dan telah meminta perusahaan asuransi untuk mempertimbangkan kembali.
Cigna dan Aetna juga telah pindah untuk mengurangi proses otorisasi sebelumnya. Scott Josephs, petugas medis nasional untuk Cigna, mengatakan kepada Healthcare Dive bahwa Cigna telah menghapus tinjauan otorisasi sebelumnya dari hampir 500 layanan sejak tahun 2020.
Seorang juru bicara Aetna mengatakan kepada Healthcare Dive bahwa pembayar milik CVS telah menerapkan program kartu emas dan membatalkan persyaratan otorisasi sebelumnya pada operasi katarak, EEG video dan infus rumah untuk beberapa obat, menurut Healthcare Dive.
Cigna telah menghadapi peningkatan pengawasan dari beberapa regulator negara bagian sejak artikel ProPublica/The Capitol Forum mengungkapkan pada bulan Maret bahwa dokternya menolak klaim tanpa membuka file pasien, bertentangan dengan apa yang diwajibkan oleh undang-undang dan peraturan asuransi di banyak negara bagian.
Selama periode 2 bulan tahun lalu, dokter Cigna menolak lebih dari 300.000 permintaan pembayaran menggunakan metode ini, menghabiskan rata-rata 1,2 detik untuk setiap kasus, demikian temuan investigasi. Dalam tanggapan tertulisnya, Cigna menyebut laporan ProPublica dan The Capitol Forum “bias dan tidak lengkap”.
Negara Bertujuan untuk Mengurangi Volume Otorisasi Sebelumnya
American Medical Association mengatakan telah melacak hampir 90 tagihan reformasi otorisasi sebelumnya di 30 negara bagian. Lebih dari selusin RUU masih dipertimbangkan dalam sesi legislatif ini, termasuk di Arkansas, California, New Jersey, North Carolina, Maryland, dan Washington, DC.
“Gelombang aktivitas di negara bagian mencerminkan seberapa besar masalah ini,” kata seorang ahli legislatif AMA. “Masalahnya dulu adalah ‘bagaimana kami dapat mengotomatiskan dan merampingkan proses’; sekarang masalahnya difokuskan pada pengurangan volume otorisasi sebelumnya dan bahaya yang dapat ditimbulkan pada pasien.”
Tagihan negara menggunakan strategi yang berbeda untuk mengurangi persyaratan otorisasi sebelumnya yang berlebihan. Tagihan yang diusulkan Maryland, misalnya, akan memerlukan hanya satu otorisasi sebelumnya untuk tetap menggunakan obat resep, jika perusahaan asuransi sebelumnya telah menyetujui obat tersebut dan pasien terus berhasil diobati dengan obat tersebut.
Washington, DC dan New Jersey telah memperkenalkan undang-undang reformasi komprehensif yang mencakup “masa tenggang” 60 hari, untuk memastikan kesinambungan perawatan saat pasien beralih rencana kesehatan. Mereka juga akan menghilangkan otorisasi berulang untuk kondisi kronis dan jangka panjang, menetapkan garis waktu yang jelas bagi perusahaan asuransi untuk menanggapi permintaan dan banding otorisasi sebelumnya, dan mengharuskan dokter praktik meninjau penolakan yang diajukan.
Banyak tagihan negara bagian juga mengharuskan perusahaan asuransi untuk lebih transparan dengan memposting informasi di situs web mereka tentang layanan dan obat mana yang memerlukan otorisasi sebelumnya dan berapa tingkat persetujuan mereka untuk mereka, kata pakar legislatif AMA.
“Ada lubang hitam informasi yang dapat diakses oleh perusahaan asuransi. Kami sangat ingin tahu berapa banyak permintaan otorisasi sebelumnya yang ditolak, waktu yang diperlukan untuk menolaknya, dan alasan penolakan,” kata Josh Bengal, JD, direktur hubungan pemerintah untuk Medical Society of New Jersey.
Undang-undang di New Jersey dan negara bagian lain menghadapi tentangan keras dari lobi asuransi, terutama asosiasi rencana kesehatan negara bagian yang berafiliasi dengan AHIP. The California Association of Health Plans, misalnya, menentang tagihan “kartu emas” (SB 598), yang diperkenalkan pada bulan Februari, yang memungkinkan sekelompok dokter berkinerja tinggi terpilih untuk melewati otorisasi sebelumnya selama 1 tahun.
CAHP menyatakan, “Warga California berhak mendapatkan perawatan kesehatan yang aman, berkualitas tinggi, dan bernilai tinggi. Namun SB 598 akan menggagalkan kemajuan yang telah kami buat dalam sistem perawatan kesehatan kami dengan menurunkan nilai dan keamanan yang diharapkan warga California dari penyedia layanan kesehatan mereka,” menurut lembar fakta.
Lembar fakta mendefinisikan “perawatan bernilai rendah” sebagai layanan medis yang hanya sedikit atau tidak ada manfaatnya dan menimbulkan potensi kerugian fisik atau finansial bagi pasien, seperti CT scan atau MRI yang tidak perlu untuk kondisi yang tidak rumit.
California adalah salah satu dari selusin negara bagian yang telah memperkenalkan undang-undang kartu emas tahun ini. Jika diberlakukan, mereka akan bergabung dengan lima negara bagian dengan undang-undang kartu emas: Virginia Barat, Texas, Vermont, Michigan, dan Louisiana.
Bagaimana cara kerja Kartu Emas?
Dokter yang mencapai tingkat persetujuan yang tinggi atas otorisasi sebelumnya dari perusahaan asuransi selama 1 tahun memenuhi syarat untuk dibebaskan dari mendapatkan otorisasi sebelumnya pada tahun berikutnya.
Tingkat persetujuan minimal 90% untuk sejumlah layanan kesehatan yang memenuhi syarat; tetapi jumlah otorisasi sebelumnya yang diperlukan untuk memenuhi syarat dapat berkisar dari 5 hingga 30, bergantung pada undang-undang negara bagian.
Undang-undang kartu emas biasanya juga memberikan hak kepada dokter yang merawat untuk mengajukan banding atas penolakan otorisasi sebelumnya oleh rekan dokter dari spesialisasi yang sama atau serupa.
RUU California juga akan berlaku untuk semua layanan kesehatan tertutup, yang lebih luas dari yang diusulkan United HealthCare untuk pembebasan kartu emasnya. RUU tersebut juga akan memerlukan rencana atau perusahaan asuransi untuk setiap tahun memantau tingkat persetujuan, modifikasi, banding, dan penolakan otorisasi sebelumnya, dan untuk menghentikan layanan, barang, dan pasokan yang disetujui 95% dari waktu.
“Ini adalah reformasi penting yang akan membantu memastikan bahwa pasien dapat menerima perawatan yang mereka butuhkan, saat mereka membutuhkannya,” kata presiden CMA Donaldo Hernandez, MD.
Namun, tidak jelas berapa banyak dokter yang akan memenuhi status “kartu emas” berdasarkan pengalaman Texas baru-baru ini dengan undang-undang “kartu emas” mereka sendiri.
Departemen Asuransi Texas memperkirakan bahwa hanya 3,3% dokter berlisensi di negara bagian tersebut yang telah memenuhi status “kartu emas” sejak RUU tersebut menjadi undang-undang pada tahun 2021, kata Zeke Silva, MD, seorang ahli radiologi intervensi yang bertugas di Dewan Legislasi untuk Texas. Asosiasi Medis.
Dia mencatat bahwa undang-undang memiliki efek terbatas karena beberapa alasan. Rencana kesehatan komersial hanya menghasilkan sekitar 20% dari semua rencana kesehatan di Texas. Juga, peraturan terakhir tidak berlaku hingga Mei lalu dan dokter dievaluasi oleh rencana kesehatan untuk status “kartu emas” setiap 6 bulan, kata Silva.
Selain itu, dokter harus memiliki setidaknya lima otorisasi sebelumnya yang disetujui untuk layanan kesehatan yang sama, yang menurut undang-undang diserahkan kepada rencana kesehatan untuk ditentukan, kata Silva.
Sekarang, Asosiasi Medis Texas sedang melobi untuk perbaikan legislatif. “Kami ingin mengurangi jumlah layanan yang memenuhi syarat yang diperlukan rencana kesehatan untuk otorisasi sebelumnya dan memiliki lebih banyak pengawasan terhadap penolakan otorisasi sebelumnya oleh Departemen Asuransi Texas dan Dewan Medis Texas,” kata Silva.
Dia optimistis jika RUU itu menjadi undang-undang, jumlah dokter yang berhak mendapat kartu emas bisa bertambah.
Sementara itu, pakar legislatif AMA, yang menolak disebutkan namanya karena kebijakan organisasi, mengakui kemungkinan bahwa beberapa undang-undang otorisasi sebelumnya akan mati di badan legislatif negara bagian tahun ini.
“Kami tetap berharap tetapi ini perjuangan yang berat. Asosiasi medis negara menghadapi banyak tentangan dari rencana kesehatan yang tidak ingin melihat reformasi ini menjadi undang-undang.”
Christine Lehmann, MA, adalah editor dan penulis senior untuk Medscape Business of Medicine yang berbasis di wilayah Washington, DC. Dia telah diterbitkan di WebMD News, Psychiatric News, dan The Washington Post. Hubungi Christine di [email protected] atau melalui Twitter @writing_health