Bukti pendukung obat yang memperlambat detak jantung (HR), terutama beta-blocker, sangat banyak pada gagal jantung (HF) dengan fraksi ejeksi yang berkurang. Namun, yang kurang memuaskan adalah dukungan uji klinis untuk agen tersebut pada pasien dengan HF dengan fraksi ejeksi yang diawetkan (HFpEF).
Memang, setidaknya untuk beberapa pasien seperti itu, pengobatan yang secara sederhana mempercepat istirahat SDM mungkin merupakan strategi yang lebih menjanjikan, menunjukkan garis awal penelitian yang menantang pemikiran umum tentang terapi HFpEF.
Dalam uji kecil yang diacak terhadap ide tersebut, pasien dengan HFpEF dan alat pacu jantung standar yang diatur ke HR istirahat cadangan sedikit lebih tinggi dari standar perawatan 60 bpm, biasanya sekitar 75 bpm, menuai manfaat kualitas hidup yang penting.
Lebih mengejutkan lagi, tingkat peptida natriuretik dan beban fibrilasi atrium (AF) turun secara signifikan, yang terakhir sebesar 27% selama 1 tahun.
Uji coba tersebut hanya mendaftarkan pasien HFpEF dengan alat pacu jantung yang sebelumnya ditanamkan untuk sindrom sinus sakit atau blok atrioventrikular. Tetapi para peneliti mengatakan studi 107 pasien mereka yang disebut myPACE – jika dikonfirmasi dalam uji coba multisenter yang lebih besar – meletakkan dasar untuk terapi perangkat yang berguna secara luas, berpotensi, pada pasien dengan HFpEF “praklinis atau terbuka”.
Memang, beberapa manfaat intervensi yang “cukup besar” menyaingi atau melampaui apa yang kelompoknya telah amati dengan terapi obat HFpEF yang tersedia, termasuk penghambat SGLT2, kata Markus Meyer, MD, PhD, University of Minnesota College of Medicine, Minneapolis.
Selain itu, penelitian ini mungkin “yang pertama menunjukkan bahwa, dengan pendekatan ini, kita sebenarnya juga dapat mengurangi fibrilasi atrium,” katanya kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
Meyer mengatakan kelompoknya “yakin” bahwa strategi modulasi SDM akan berhasil dalam uji klinis yang sesuai dan bahwa “alat pacu jantung, pada akhirnya, akan menjadi modalitas pengobatan untuk HFpEF.”
Meyer adalah penulis senior pada publikasi uji coba 1 Februari di JAMA Cardiology, dengan penulis utama Margaret Infeld, MD, University of Vermont, Burlington.
Uji coba tersebut melibatkan pasien alat pacu jantung dengan HFpEF stadium B atau C — yaitu, asimtomatik dengan penyakit struktural atau gejala penuh. Tapi, kata Meyer, “Kami melihat bahwa efek pengobatan jauh lebih jelas pada pasien yang mengalami gagal jantung dengan fraksi ejeksi yang terjaga.”
Menantang Dogma Pemblokir Beta
Studi tersebut, laporan tersebut menyatakan, “bertentangan dengan pemikiran kanonik” dengan menyarankan pasien HFpEF dapat memperoleh manfaat dari detak jantung istirahat yang lebih tinggi, yang mungkin akan mempersingkat waktu pengisian diastolik. Ini juga “dapat membantu mengurangi resep beta-blocker yang berlebihan untuk memungkinkan detak jantung yang lebih tinggi pada populasi ini.”
Memang, Meyer mengamati, tidak ada yang benar-benar tahu apakah beta-blocker bekerja di HFpEF, “karena mereka benar-benar belum pernah dipelajari dalam uji coba terkontrol acak yang cukup bertenaga.”
Studi saat ini “pada dasarnya menulis ulang apa yang kita ketahui tentang patofisiologi bentuk gagal jantung klinis ini,” kata Michael R. Zile, MD, Medical University of South Carolina dan Veterans Affairs Medical Center, Charleston, yang bukan bagian dari percobaan atau laporan.
Sebelumnya di HFpEF, Zile mengatakan kepada theheart.org | Medscape Cardiology, “semua orang mengira Anda perlu membuat diastole lebih lama untuk memberi ventrikel waktu yang lebih lama untuk diisi. Dan tidak ada yang benar-benar masuk akal. Itu hanya diterima sebagai dogma.”
Ide tersebut menyebabkan meluasnya penggunaan beta-blocker di HFpEF tetapi “ternyata tidak benar.” Memang, pedoman Eropa dan Amerika Utara, Zile mengamati, “semuanya mengeluarkan beta-blocker dari persamaan untuk HFpEF” kecuali untuk mengobati komorbiditas yang dapat dikaitkan dengan HFpEF, seperti hipertensi atau AF.
Banyak pasien dengan HFpEF dan inkompetensi kronotropik dapat diberikan alat pacu jantung standar dengan pemacu sistem konduksi utama tetapi tidak mendapatkannya, dia mengamati.
Studi saat ini mungkin membantu mengubahnya. Tidak ada yang menyarankan, berdasarkan penelitian saat ini, “bahwa kami mulai memasang alat pacu jantung pada setiap pasien dengan HFpEF,” kata Zile. Namun, untuk pasien HFpEF yang sudah menggunakan alat pacu jantung, penelitian ini memberikan “jaminan yang masuk akal” bahwa kriterianya untuk peningkatan SDM istirahat dapat memperbaiki gejala dengan baik.
Selain itu, ia menambahkan, ini menunjukkan alat pacu jantung seperti itu, yang diprogram seperti dalam penelitian, berpotensi memberi dorongan pada pasien HFpEF tanpa inkompetensi kronotropik tetapi dengan gejala yang bertahan meskipun terapi obat diarahkan oleh pedoman. Itu tentu perlu ditelusuri dalam uji coba lebih lanjut, kata Zile.
Bagaimana Studi Bekerja
Uji coba pusat tunggal melibatkan 107 peserta dengan HFpEF dan alat pacu jantung ditetapkan, pada awal, ke HR istirahat cadangan 60 bpm; usia mereka rata-rata 75 dan 48% adalah perempuan. Hanya pasien dengan perangkat untuk pemacuan atrium, pemacuan sistem konduksi, atau pemacuan biventrikular — yang tidak mungkin menyebabkan dissinkroni ventrikel — yang dimasukkan.
Mereka ditugaskan secara acak, double-blind, agar perangkat mereka disetel ke kecepatan pencadangan yang dipercepat atau dilanjutkan pada 60 bpm. Tingkat istirahat cadangan yang ditetapkan untuk 50 pasien kelompok intervensi disesuaikan berdasarkan tinggi badan dan faktor lainnya; mediannya adalah 75 bpm.
Skor pada Minnesota Living with Heart Failure Questionnaire (MLHFQ), titik akhir primer, meningkat pada kelompok intervensi, dibandingkan dengan baseline, sekitar 11 poin setelah 1 bulan dan 15 poin setelah 1 tahun (P < 0,001).
Skor pada kelompok perawatan biasa memburuk setengah poin dan 3,5 poin masing-masing pada 1 bulan dan 1 tahun (P = 0,03).
Keuntungan yang konsisten untuk strategi SDM yang dipercepat terbukti di seluruh titik akhir sekunder utama. Misalnya, tingkat N-terminal pro-B-type natriuretic peptide (NT-proBNP) turun rata-rata 109 pg/dL setelah 1 bulan pada kelompok akselerasi-HR dan naik rata-rata 128 pg/dL pada kelompok perawatan biasa. kelompok (P = 0,02).
Rata-rata tingkat aktivitas yang dipantau alat pacu jantung harian naik 47 menit dalam 1 tahun pada kelompok akselerasi-HR, dibandingkan dengan penurunan 22 menit untuk mereka yang ditugaskan pada tingkat perawatan standar (P <.001).
AF terdeteksi pada 18% pasien intervensi pada tindak lanjut 1 tahun, turun dari 31% pada awal. Rasio risiko AF pada 1 tahun adalah 0,73 (95% CI, 0,55 – 0,99, P = 0,04) dibandingkan dengan kelompok kontrol.
Pada pasien lain dengan HFpEF “kami telah melakukan studi mondar-mandir di mana kami baru saja meningkatkan laju mondar-mandir, dan kami melihat bahwa tekanan di atrium kiri ini benar-benar turun dengan segera,” kata Meyer. “Pelepasan beban atrium” itu, tambahnya, yang mungkin mengarah pada pengurangan AF.
Meyer melaporkan memegang paten alat pacu jantung untuk HFpEF yang dilisensikan ke Medtronic. Pengungkapan untuk penulis lain ada di laporan. Zile mengatakan dia berkonsultasi dengan Medtronic dan tidak memiliki hubungan keuangan lain yang relevan.
JAMA Cardiol. Diterbitkan online 1 Februari 2023. Abstrak
Ikuti Steve Stiles di Twitter: @SteveStiles2. Lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook.