Dua studi baru menyimpulkan dengan pesan lama yang sama – wanita lebih kecil kemungkinannya dibandingkan pria untuk menerima perawatan yang diarahkan pada pedoman untuk nyeri dada akut dan berisiko lebih tinggi untuk hasil yang buruk setelah operasi bypass.
Dr Dion Stub
Dalam satu laporan yang melihat evaluasi nyeri dada akut, wanita lebih kecil kemungkinannya untuk menerima analgesia, elektrokardiogram 12-lead, atau ditinjau oleh dokter departemen gawat darurat (ED) dalam waktu target, kata Dion Stub, MBBS, PhD, dari Rumah Sakit Alfred, Melbourne, Australia. Stub adalah peneliti utama dari penelitian ini, yang dipublikasikan secara online pada 6 Maret di Journal of American College of Cardiology.
Ada juga “mengenai sinyal yang selaras dengan studi Australia dan internasional bahwa kematian lebih tinggi untuk wanita yang didiagnosis dengan infark miokard elevasi segmen ST,” kata Stub kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
Dr Mario Gaudino
Studi kedua, melihat hasil setelah pencangkokan bypass arteri koroner (CABG), diterbitkan secara online 1 Maret di JAMA Surgery, “memperkuat apa yang telah kita ketahui selama beberapa dekade,” kata penulis utama Mario Gaudino, MD, PhD dari Weill Cornell Medicine di Kota New York. Mortalitas operatif secara signifikan lebih tinggi di antara wanita dibandingkan pria, seperti gabungan dari mortalitas dan hasil buruk lainnya.
“Saya berharap menemukan sesuatu yang berbeda,” kata Gaudino kepada theheart.org | Kardiologi Medscape. “Komunitas bedah ingin percaya bahwa dengan peningkatan keseluruhan dalam teknik bedah kesenjangan hasil antara jenis kelamin akan hilang begitu saja. Sayangnya, bukan itu masalahnya.”
Perbedaan Perawatan “Substansial”.
Untuk menilai perbedaan jenis kelamin dalam perawatan nyeri dada dari kontak layanan medis darurat (EMS) melalui pemulangan, Stub dan rekan menganalisis data dari 256.901 orang dewasa (usia rata-rata, 61,6 tahun; 50,3% wanita) yang dilayani oleh EMS untuk nyeri dada akut yang tidak terdiferensiasi di Victoria, Australia, dari 2015 hingga 2019.
Tingkat kejadian menurut usia agak lebih tinggi untuk wanita dibandingkan dengan pria, pada 1191 vs 1135 per 100.000 orang-tahun.
Namun, dalam model multivariabel, wanita lebih kecil kemungkinannya dibandingkan pria untuk menerima perawatan yang diarahkan pada pedoman di sebagian besar tindakan perawatan, termasuk transportasi ke rumah sakit, pemberian aspirin atau analgesia pra-rumah sakit, elektrokardiogram 12-lead, pemasangan kanula intravena, dan off-load dari EMS. atau ditinjau oleh dokter UGD dalam waktu target.
Wanita dengan sindrom koroner akut juga cenderung menjalani angiografi atau dirawat di unit perawatan jantung atau intensif.
Selain itu, mortalitas 30 hari dan jangka panjang lebih tinggi pada wanita yang didiagnosis dengan infark miokard dengan elevasi segmen ST.
“Perbedaan substansial dalam perawatan hadir di seluruh spektrum manajemen nyeri dada akut dari kontak pertama hingga keluar dari rumah sakit,” para penulis menyimpulkan.
“Strategi untuk mengurangi perbedaan-perbedaan ini harus dipertimbangkan dengan kuat oleh dokter dan pembuat kebijakan kesehatan,” kata Stub.
Dalam tajuk rencana yang menyertai artikel tersebut, John E. Brush Jr, MD, dari Sentara Healthcare dan East Virginia Medical School, Norfolk, Virginia, menegaskan kembali pesan tersebut. “Diagnosis cepat, EKG tepat waktu, dan pengobatan dini harus menjadi prioritas utama bagi semua pasien dengan nyeri dada yang tidak dapat dibedakan, termasuk wanita,” tulisnya.
Kata-kata Penting
Martha Gulati, MD, presiden American Society for Preventive Cardiology dan direktur kardiologi preventif di Smidt Heart Institute di Cedars-Sinai Medical Center di Los Angeles, California, mengomentari studi tersebut dari perspektif AS. Gulati mengetuai komite yang menyusun “Pedoman 2021 AHA/ACC/ASE/CHEST/SAEM/SCCT/SCMR untuk Evaluasi dan Diagnosis Nyeri Dada.”
“Dalam pedoman, kami menunjukkan beberapa hal unik yang khusus untuk wanita,” kata Gulati kepada theheart.org | Kardiologi Medscape. “Kami membuat rekomendasi Kelas I bahwa ketika seorang wanita mengatakan dia mengalami ketidaknyamanan dada, kami menyadari bahwa dia berisiko mengalami underdiagnosis, dan kemungkinan penyebab jantung harus selalu dipertimbangkan.
“Entah bagaimana kami mengenali ketika pria datang dengan nyeri dada bahwa kami harus memastikan jantung mereka baik-baik saja,” katanya. “Di sisi lain, banyak wanita tidak mendapatkan EKG atau konsultasi jantung.”
Selain itu, bertentangan dengan kepercayaan populer bahwa wanita yang mengalami MI sering tidak mengalami nyeri dada, “literatur kontemporer mengatakan 90% wanita dan 90% pria mengalami nyeri dada,” catatnya. “Perbedaannya adalah wanita sering memiliki tiga atau lebih gejala penyerta, seperti mual dan sesak napas, dan nyeri dada bisa bercampur di sana.
“Dokter harus mendapatkan riwayat yang menekankan gejala yang menyertainya, yang jauh lebih umum pada wanita yang mengalami serangan jantung.
“Hal terakhir yang sangat berlaku bagi wanita adalah gagasan bahwa kata-kata itu penting,” kata Gulati. “Kami sering mengatakan bahwa wanita menunjukkan ‘atipikal’, dan maksud kami utamanya adalah penyebab nonkardiak. Jadi, kami mengatakan dalam pedoman bahwa ‘nonkardiak masuk, dan atipikal keluar’, karena atipikal adalah deskriptor nyeri dada yang menyesatkan. .”
Kekhawatiran serupa di Kanada
Perbedaan perawatan jantung berdasarkan jenis kelamin serupa di Kanada, kata Colleen M. Norris, PhD (epidemiologi), profesor, dekan penelitian, fakultas keperawatan, dan ketua UA Cavarzan dalam penelitian kesehatan wanita dewasa, Lembaga Penelitian Kesehatan Wanita dan Anak di Universitas Alberta di Edmonton, Kanada.
Dr Colleen M. Norris
Norris berkontribusi pada laporan Yayasan Jantung dan Stroke Kanada yang baru, “Kegagalan sistem: Ketidaksetaraan layanan kesehatan terus meninggalkan kesehatan jantung dan otak wanita,” diterbitkan pada 1 Februari. Dia menyoroti poin-poin penting berikut untuk theheart.org | Kardiologi Medscape:
Masih kurangnya kesadaran dan pemahaman seputar kesehatan jantung dan otak wanita, dengan dua pertiga peserta dalam uji klinis adalah pria. Banyak tes dan pedoman perawatan untuk kondisi jantung dikembangkan dan diuji pada pria dan gagal memenuhi kebutuhan unik wanita.
Wanita menghadapi faktor risiko yang berbeda untuk penyakit jantung pada titik yang berbeda dalam hidup mereka.
Wanita mengalami tanda dan gejala serangan jantung yang berbeda dan wanita lebih cenderung menggambarkan tiga atau lebih gejala lain saat mengalami infark miokard.
Wanita lebih mungkin mengalami jenis kondisi jantung tertentu dibandingkan pria, termasuk diseksi arteri koroner spontan, penyakit mikrovaskuler, spasme arteri koroner, infark miokard dengan koroner nonobstruksi, dan kardiomiopati Takotsubo.
“Kami belum memiliki bukti tentang cara mendiagnosa atau mengobati kondisi ini,” kata Norris.
Untuk survei yang baru-baru ini diterbitkan oleh timnya tentang protokol kardiovaskular khusus wanita di UGD Kanada, Norris dan rekannya mengundang 450 situs layanan kesehatan untuk merespons. Di antara 282 yang merespons, hanya satu UGD yang melaporkan telah mengintegrasikan jalur penilaian khusus wanita ke dalam perawatan klinis.
Mortalitas Lebih Tinggi Setelah CABG
Studi Gaudino tentang tren hasil CABG memberikan kabar buruk lebih lanjut bagi perempuan. Tim menganalisis data pada 1.297.204 pasien (usia rata-rata, 66 tahun; 24,5% wanita) dalam Database Bedah Jantung Dewasa dari Society of Thoracic Surgeons yang menjalani operasi pencangkokan bypass arteri koroner terisolasi primer dari 2011 hingga 2020.
Hasil utama adalah mortalitas operasi, dan hasil sekunder adalah gabungan dari mortalitas dan morbiditas operasi, termasuk mortalitas operasi, stroke, gagal ginjal, operasi ulang, infeksi luka sternum dalam, ventilasi mekanis yang lama, dan lama tinggal di rumah sakit.
Wanita memiliki mortalitas operasi yang tidak disesuaikan lebih tinggi dibandingkan dengan pria (2,8% vs 1,7%, P < 0,001) dan insiden keseluruhan hasil sekunder yang tidak disesuaikan (22,9% vs 16,7%, P < 0,001).
Risiko akibat jenis kelamin perempuan untuk kematian operatif bervariasi dari 1,28 pada tahun 2011 menjadi 1,41 pada tahun 2020 — perubahan yang tidak signifikan.
Demikian pula, risiko yang timbul untuk gabungan mortalitas dan morbiditas operasi adalah 1,08 pada tahun 2011 dan 2020.
“Wanita tetap memiliki risiko yang jauh lebih tinggi untuk hasil yang merugikan setelah pencangkokan bypass arteri koroner dan tidak ada peningkatan signifikan yang terlihat selama dekade terakhir,” para penulis menyimpulkan.
“Kami tidak memiliki cukup informasi untuk memahami apa yang terjadi pada perempuan,” kata Gaudino. “Kami sangat memahami apa yang terjadi pada pria dan karenanya kami memperlakukan wanita seolah-olah mereka adalah pria. Tapi ini tidak berhasil. Saya harap makalah ini menjadi peringatan bagi semua teman dan kolega saya yang merawat wanita dengan penyakit jantung untuk memahami bahwa kita benar-benar perlu menghasilkan data yang lebih baik tentang wanita.”
Untuk itu, timnya meluncurkan ROMA Women, uji coba bedah jantung pertama yang hanya melibatkan wanita. Studi ini akan menguji apakah cangkok arteri ganda meningkatkan hasil klinis dan kualitas hidup dibandingkan dengan cangkok arteri tunggal.
Mengomentari studi CABG, Sherry L. Grace, PhD, profesor di Fakultas Kedokteran Temerty, Universitas Toronto, berkata, “Sangat mengecewakan bahwa hasil pria membaik dari waktu ke waktu, tetapi wanita tidak – dan secara konsisten dari tahun ke tahun.”
Dr Sherry L.Grace
“Seiring dengan data yang menunjukkan masalah yang sama untuk PCI [percutaneous coronary intervention] dan untuk hasil yang terlambat untuk kedua prosedur revaskularisasi, saya pikir ini mengingatkan kita bahwa kita perlu merujuk wanita ke rehabilitasi jantung sebelum mereka meninggalkan rumah sakit untuk revaskularisasi dan memulainya sedini mungkin,” segera setelah 4 hingga 6 minggu pasca- CABG, katanya kepada theheart.org | Medscape Cardiology.
“Dengan begitu,” katanya, “masalah klinis dapat ditangani dengan lebih mudah, dan penerapan pencegahan sekunder dioptimalkan untuk mengurangi risiko berlebih ini.”
Dalam tajuk rencana terkait, Brittany A. Zwischenberger, MD, MHSc dari Duke University Medical Center, Durham, North Carolina, dan Jennifer S. Lawton, MD, Johns Hopkins University, Baltimore, Maryland, menulis, “Hebatnya, wanita memiliki operasi yang jauh lebih tinggi mortalitas (dan mortalitas dan morbiditas operasi) setiap tahun penelitian.”
“Studi oleh Gaudino et al harus dianggap sebagai suar yang meledak di langit untuk semua dokter yang merawat wanita,” mereka menyimpulkan. “Pengalaman kolektif kami menyoroti bahwa ada kebutuhan mendesak untuk pendekatan yang komprehensif dan disengaja untuk meningkatkan morbiditas dan mortalitas pada wanita yang menjalani CABG.”
Studi nyeri dada didukung oleh Ambulance Victoria dan Alfred Health. Tidak ada hubungan keuangan yang relevan dilaporkan. Studi CABG tidak memiliki pendanaan eksternal, dan tidak ada hubungan keuangan yang relevan yang dilaporkan.
J Am Coll Cardiol. 2023;81:933-945, 946-948. Abstrak, Redaksi
JAMA Surg. Diterbitkan online 1 Maret 2023. Abstrak, Editorial
Ikuti Marilynn Larkin di Twitter: @MarilynnL. Lebih lanjut dari heart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook.