Selama 2 hari audiensi tentang potensi modifikasi pada Strategi Evaluasi dan Mitigasi Risiko iPLEDGE isotretinoin (REMS), ada banyak kesepakatan di antara dokter kulit, perwakilan industri, dan perwakilan Food and Drug Administration bahwa beban penyedia dan pasien tetap ada setelah peluncuran yang kacau dari yang baru. Platform REMS pada akhir 2021.
Pada tanggal 29 Maret, di akhir pertemuan gabungan dua komite penasihat FDA yang membahas cara untuk meningkatkan program iPLEDGE, sebagian besar panelis memilih untuk mengubah periode penguncian 19 hari bagi pasien yang dapat hamil, dan persyaratan bahwa setiap bulan, penyedia harus mendokumentasikan konseling bagi mereka yang tidak bisa hamil dan menggunakan obat untuk jerawat.
Namun, tidak ada konsensus tentang apakah harus ada penguncian sama sekali atau untuk berapa lama, dan berapa interval yang tepat untuk konseling bagi mereka yang tidak bisa hamil, jika tidak setiap bulan. Mereka yang memberikan suara pada pertanyaan berulang kali mengutip kurangnya data untuk membuat keputusan yang tepat.
Pertemuan dua panel, Komite Penasihat Keamanan Obat dan Manajemen Risiko FDA dan Komite Penasihat Obat Dermatologis dan Mata, diadakan pada 28-29 Maret, untuk membahas usulan perubahan persyaratan iPLEDGE, untuk meminimalkan beban program pada pasien, pemberi resep, dan apotek – dengan tetap menjaga keamanan penggunaan obat yang sangat teratogenik.
Lockout berdasarkan alasan usang
Dr John S. Barbieri
John S. Barbieri, MD, seorang dokter kulit dan epidemiologis, dan direktur dari Advanced Acne Therapeutics Clinic di Brigham and Women’s Hospital di Boston, berbicara sebagai wakil ketua kelompok kerja iPLEDGE dari American Academy of Dermatology Association (AADA), menjelaskan beban mengantarkan obat ke pasien. Dia tidak ada di panel, tetapi berbicara selama audiensi publik terbuka.
“Dibandingkan dengan obat jerawat lainnya, waktu yang diperlukan untuk berhasil beralih dari yang diresepkan (isotretinoin) ke saat pasien benar-benar memegangnya adalah 5 hingga 10 kali lipat lebih tinggi,” katanya.
Di antara hambatannya adalah periode penguncian 19 hari bagi orang yang bisa hamil dan melewatkan jendela 7 hari untuk mengambil resep mereka. Mereka kemudian harus menunggu 19 hari untuk mendapatkan tes kehamilan untuk membersihkan mereka untuk menerima obat.
Gregory Wedin, PharmD, direktur farmakovigilans dan manajemen risiko dari Upsher-Smith Laboratories, yang berbicara atas nama Isotretinoin Products Manufacturer Group (IPMG), yang mengelola iPLEDGE, mengatakan, “Alasan menunggu selama 19 hari adalah untuk memastikan tes kehamilan konfirmasi selesai setelah masa paling subur dari siklus menstruasi berlalu.”
Banyak yang tidak memiliki siklus bulanan
Tapi Dr Barbieri mengatakan bahwa penalaran sudah ketinggalan zaman.
“Fokus program saat ini pada siklus menstruasi benar-benar merupakan pendekatan kuno,” katanya. “Banyak pasien tidak memiliki siklus bulanan karena kondisi medis seperti sindrom ovarium polikistik, atau karena [certain kinds of] kontrasepsi.”
Dia menambahkan, “Dengan menghapus penguncian 19 hari ini dan, sungguh, waktu kuno di sekitar siklus menstruasi secara umum dalam program ini, kami dapat menyederhanakan program, memperbaikinya, dan lebih menyelaraskannya dengan biologi dunia nyata pasien kami. .” Dia menambahkan bahwa pasien sering melewatkan jendela 7 hari untuk mengambil resep mereka bukan karena kesalahan mereka sendiri. Pembicara di persidangan juga menyebutkan kerepotan asuransi dan penundaan pemesanan.
Komunikasi dengan IPMG
Dr.lone Frieden
Ilona Frieden, MD, profesor dermatologi dan pediatri di University of California, San Francisco, dan mantan ketua kelompok kerja AADA iPLEDGE, menyebutkan kesulitan dalam bekerja dengan IPMG pada modifikasi sebagai hambatan lain. Dia juga berbicara selama audiensi publik terbuka.
“Meskipun banyak, banyak upaya untuk bekerja dengan IPMG, kami tidak mengetahui adanya struktur organisasi atau pemimpin kunci untuk berkomunikasi. Sebaliknya kami telah berulang kali diberi alamat email umum untuk mencoba menjalin hubungan kerja dan kami yakin ini dapat menjelaskan kelambanan IPMG sejak proposal kami 4 tahun lalu pada 2019.”
Di antara proposal tersebut, katanya, mengizinkan kunjungan telemedicine sebagai bagian dari program iPLEDGE REMS dan mengurangi pengesahan konseling menjadi setiap 6 bulan, bukan setiap bulan bagi mereka yang tidak dapat hamil.
Dia menunjuk pada peluncuran modifikasi yang kacau pada program iPLEDGE di situs web baru pada akhir tahun 2021.
Pada tahun 2021, katanya, “meskipun telah diberitahukan selama 6 bulan, tidak ada masukan dari penulis resep yang diminta sebelum memperbaiki situs web. Kurangnya transparansi dan akuntabilitas ini telah menjadi rintangan utama dalam meningkatkan iPLEDGE.”
Barbieri menyebut peluncuran itu sebagai “bencana” yang dapat dikurangi dengan komunikasi dengan IPMG. “Kami memperingatkan tentang setiap masalah yang terjadi dan berbicara tentang cara untuk menguranginya dan sebagian besar diabaikan,” katanya.
“Dengan menyertakan dokter kulit dan pemangku kepentingan utama dalam diskusi ini, saat kami bergerak maju dengan perubahan untuk meningkatkan program ini, kami dapat memastikan bahwa ini berpusat pada pasien.”
IPMG tidak membahas keluhan khusus tentang hubungan kerja dengan kelompok kerja AADA pada pertemuan tersebut.
Pengesahan bulanan untuk konseling pasien yang tidak bisa hamil
Barbieri mengatakan persyaratan bulanan untuk menasihati pasien yang tidak bisa hamil dan mendokumentasikan bahwa konseling membebani dokter dan pasien secara tidak adil. “Kami pada dasarnya meminta pasien untuk datang setiap bulan hanya untuk memberi tahu mereka agar tidak berbagi obat [or] mendonorkan darahnya,” ujarnya.
Ken Katz, MD, MSc, seorang dokter kulit di Kaiser Permanente di San Francisco, termasuk di antara anggota panel yang memilih untuk tidak melanjutkan penguncian selama 19 hari.
“Saya pikir ini memberikan beban yang terlalu tinggi secara fisik dan psikologis pada pasien kami. Tampaknya sewenang-wenang,” katanya. “Kemungkinan kita akan melewatkan beberapa kehamilan; kita sudah melewatkan beberapa. Tapi bebannya tidak sebanding dengan manfaatnya.”
Perwakilan IPMG Dr. Wedin, mengatakan, “meskipun kami tidak dapat mendukung penghapusan atau perpanjangan interval konfirmasi menjadi satu tahun, [iPLEDGE] sponsor setuju [to] interval konfirmasi 120 hari.”
Dia mengatakan bahwa sementara perpanjangan hingga 120 hari akan mengurangi beban pada penulis resep, hal itu disertai dengan risiko dalam mengurangi pengawasan oleh penulis resep iPLEDGE bersertifikat dan berpotensi meningkatkan risiko berbagi obat.
“Seorang pasien mungkin lebih mungkin untuk berbagi obatnya dengan orang lain seiring dengan terapi yang mereka dapatkan saat kondisinya membaik,” kata Dr. Wedin.
Tes kehamilan di rumah
Kelompok penasehat juga ditugaskan untuk membahas apakah tes kehamilan di rumah, yang diizinkan selama darurat kesehatan masyarakat COVID-19, harus terus diizinkan. Sebagian besar anggota komite dan mereka yang hadir dalam audiensi publik yang berbicara tentang masalah tersebut setuju bahwa tes di rumah harus dilanjutkan sebagai upaya untuk meningkatkan akses dan mengurangi beban.
Selama pandemi, aturan iPLEDGE telah dilonggarkan dari tes kehamilan yang hanya dilakukan di laboratorium yang bersertifikat Amandemen Peningkatan Laboratorium Klinis.
Lindsey Crist, PharmD, seorang analis manajemen risiko di FDA, yang mempresentasikan analisis komite peninjau FDA, mengatakan bahwa komite peninjau FDA merekomendasikan untuk mengakhiri tunjangan tes di rumah, mengutip data yang tidak mencukupi tentang penggunaan dan penemuan kasus pemalsuan tes kehamilan. .
“Satu studi di pusat medis akademik meninjau catatan medis dari 89 pasien yang menggunakan tes kehamilan di rumah sambil mengonsumsi isotretinoin selama keadaan darurat kesehatan masyarakat. Ditemukan bahwa 15,7% menyerahkan hasil tes kehamilan yang dipalsukan,” kata Dr. Crist.
Dr. Crist menambahkan, bagaimanapun, bahwa komite peninjau merekomendasikan agar tes dilakukan di kantor penyedia sebagai alternatif.
Solusi untuk menghindari pemalsuan
Anggota komite penasihat Brian P. Green, DO, profesor dermatologi di Penn State University, Hershey, Pa., berbicara untuk mendukung tes kehamilan di rumah.
“Apa yang kami lakukan untuk pengobatan jarak jauh adalah mengambil tongkat, menulis nama mereka, menulis tanggal di atasnya, dan mengirimkan fotonya pada hari yang sama dengan kunjungan mereka,” katanya. “Dengan cara itu kami melakukan tes kehamilan pada hari yang sama. Membiarkan hal ini terus terjadi di rumah itu penting. Melibatkan orang itu memberatkan dan mahal.”
Dr. Emmy Graber
Emmy Graber, MD, dokter kulit yang berpraktik di Boston, dan direktur American Acne and Rosacea Society (AARS), menyampaikan contoh beban pasien yang menggunakan isotretinoin yang tinggal 1,5 jam dari kantor dermatologi. Dia dapat memenuhi persyaratan iPLEDGE hanya melalui telehealth.
“Tes kehamilan di rumah sangat sensitif, sama dengan yang dilakukan di laboratorium bersertifikasi CLIA, dan sangat akurat saat ditafsirkan oleh penyedia dermatologi,” kata Dr. Graber, yang berbicara atas nama AARS selama audiensi publik terbuka.
“Terutama, CLIA [Clinical Laboratory Improvement Amendments] sertifikasi tidak diperlukan oleh program REMS lainnya” untuk obat teratogenik, tambahnya.
Graber mengatakan penting untuk dicatat bahwa pada saat pengecualian pandemi telah dibuat untuk pasien isotretinoin, “belum ada laporan lonjakan kehamilan dalam tiga tahun terakhir.
“Kami memiliki beberapa data untuk menunjukkan bahwa itu tidak menimbulkan kerugian tambahan,” katanya.
Saran untuk peningkatan
Di akhir audiensi, anggota dewan penasihat diminta untuk mengusulkan perbaikan program iPLEDGE REMS.
Dr. Green menganjurkan penambahan aplikasi seluler iPLEDGE.
“Kebanyakan orang menggunakan ponsel mereka daripada komputer mereka, terutama remaja dan orang muda,” katanya.
Anggota komite penasihat Megha M. Tollefson, MD, profesor dermatologi dan kedokteran anak dan remaja di Mayo Clinic di Rochester, Minn., menggemakan perlunya aplikasi iPLEDGE.
Pasien muda yang mendapatkan isotretinoin “tidak menanggapi email, mereka tidak selalu membuka halaman web. Jika kita ingin seefektif mungkin, itu harus melalui sistem berbasis aplikasi.”
Dr. Tollefson mengatakan dia ingin melihat konseling pasien dibakukan melalui aplikasi. “Saya pikir ada banyak variabilitas dalam konseling apa yang diberikan ketika diserahkan kepada resep atau praktik individu,” katanya.
Pengecualian untuk kontrasepsi jangka panjang?
Anggota komite penasihat Abbey B. Berenson, MD, PhD, profesor kebidanan dan ginekologi di University of Texas Medical Branch di Galveston, mengatakan bahwa pasien yang menggunakan kontrasepsi reversibel jangka panjang (LARCs) mungkin perlu dipertimbangkan secara berbeda saat memutuskan interval untuk pengesahan. atau apakah akan memiliki periode lockout.
“Tingkat kegagalan metode LARC sangat rendah,” katanya. “Meskipun benar, seperti yang telah ditunjukkan, bahwa semua metode bisa gagal, ketika mereka lebih dari 99% efektif, saya pikir kita dapat memperlakukan metode tersebut secara berbeda dari kita memperlakukan metode seperti pil KB atau pantang yang gagal. jauh lebih sering. Itulah salah satu cara kami dapat meminimalkan beban pada penyedia dan pasien.”
Dia juga menyarankan menggunakan anggota tim perawatan kesehatan selain dokter untuk menyelesaikan konseling, seperti perawat atau apoteker.
Resep untuk kontrasepsi darurat
Anggota komite penasihat Sascha Dublin, MD, PhD, penyelidik ilmiah senior untuk Kaiser Permanente Washington Health Research Institute di Seattle, mengatakan sebagian besar pasien yang mengonsumsi obat yang bisa hamil harus mendapatkan resep kontrasepsi darurat pada saat resep isotretinoin pertama.
“Mereka tidak harus membelinya, tetapi membuatnya tersedia di awal menetapkan harapan bahwa itu akan baik untuk ada di lemari obat Anda, terutama jika [contraception] pilihannya adalah pantang atau pil KB.”
Dr. Dublin juga menyerukan transparansi yang lebih baik seputar peran IPMG.
Dia mengatakan IPMG diharapkan untuk mengumpulkan data dengan cara yang memungkinkan pemeriksaan kesenjangan kesehatan, termasuk berdasarkan ras dan etnis dan status asuransi. Dr Dublin menambahkan bahwa dia prihatin dengan komunikasi yang buruk antara masyarakat dermatologis dan IPMG.
“FDA harus benar-benar mensyaratkan agar IPMG mengadakan forum pemangku kepentingan yang terjadwal secara berkala,” katanya. “Harus ada mekanisme bagi IPMG untuk mendengarkan keprihatinan tersebut secara real time dan menanggapinya.”
Rekomendasi komite penasehat kepada FDA tidak mengikat, tetapi FDA umumnya mengikuti rekomendasi dari panel penasehat.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.