BOSTON — Dalam konsultasi stroke departemen gawat darurat, National Institute of Health Stroke Scale (NIHSS) saja tampaknya bukan panduan yang dapat diandalkan untuk memesan tes diagnostik untuk oklusi pembuluh darah besar (LVO), menurut sejumlah besar data yang disajikan pada tahun 2023 pertemuan tahunan American Academy of Neurology.
Jika tujuannya bukan untuk melewatkan LVO, tidak ada skor NIHSS di bawahnya yang tidak terjadi, menurut Theresa Sevilis, DO, direktur medis regional, TeleSpecialists, Fort Myers, Fla.
Misalnya, evaluasinya terhadap kumpulan data yang besar dan representatif secara nasional menunjukkan bahwa lebih dari 10% LVO yang akhirnya diidentifikasi dan diterima untuk intervensi akan terlewatkan dengan batas skor NIHSS 6 atau lebih tinggi. Memindahkan skor NIHSS cutoff ke 4 atau lebih besar, 6% LVO di antara 23.166 pukulan yang dievaluasi tidak akan terdeteksi.
“Pedoman saat ini tidak membahas skor NIHSS yang rendah terutama karena kekurangan data,” menurut Dr. Sevilis, yang menunjukkan data yang menunjukkan bahwa ada variasi yang besar di antara institusi dalam hal pemesanan computed tomography angiography (CTA). Dia menunjukkan bahwa CTA adalah standar pencitraan saat ini untuk mendeteksi LVO.
Kumpulan data prospektif yang besar
Data untuk penelitian ini berasal dari database TeleCare, yang merekam konsultasi stroke akut di unit gawat darurat di 227 fasilitas di 27 negara bagian. Konsultasi stroke selama periode 6 bulan dari Juli hingga Desember 2021 dievaluasi. Data yang dikumpulkan secara prospektif menjadi sasaran analisis multivariat untuk menentukan rasio odds untuk CTA yang dilakukan dan LVO ditemukan pada setiap skor NIHSS 0 hingga 5. Skor 6 atau lebih berfungsi sebagai referensi.
“Hanya konsultasi yang dilakukan dalam 24 jam [of presentation] dimasukkan,” kata Dr. Sevilis.
Setelah mengecualikan kasus di mana tidak ada skor NIHSS yang ditangkap, yang mewakili kurang dari 1% kasus, lebih dari 10.500 kasus menjalani CTA, memberikan angka 45,5%. Tingkat CTA untuk seluruh dataset adalah 45,5%. Dari populasi penelitian, 24,6% memiliki skor NIHSS 6 atau lebih.
“Saat Anda mendiskusikan kapan harus melakukan CTA pada pasien dengan skor NIHSS rendah, Anda mendiskusikan mayoritas pasien,” kata Dr. Sevilis.
Dari mereka dengan stroke NIHSS 6 atau lebih rendah, 28,2% memiliki skor 0. Tidak mengherankan, ini adalah yang paling kecil kemungkinannya untuk melakukan CTA berdasarkan rasio odds 0,14 dan paling kecil kemungkinannya untuk mendeteksi LVO. (ATAU, 0,1). Dengan pengecualian skor stroke NIHSS 1, kemungkinan CTA dan LVO naik secara bertahap dengan skor stroke yang lebih tinggi. Rasio odds ini masing-masing adalah 0,16 dan 0,09 untuk skor 1; 0,27 dan 0,16 untuk skor 2; 0,33 dan 0,14 untuk skor 3; 0,49 dan 0,24 dengan skor 4; dan 0,71 dan 0,27 untuk skor 5.
Pada kelompok dengan skor NIHSS 6 atau lebih, 24,1% ditemukan memiliki LVO. Dari jumlah tersebut, proporsi yang diterima untuk trombektomi mekanis kurang dari setengahnya. Tingkat penerimaan intervensi untuk intervensi mekanis di antara LVO pada pasien dengan skor NIHSS yang lebih rendah kembali turun secara bertahap berdasarkan skor. Tingkat penerimaan sekitar 35% di antara pasien LVO dengan skor NIHSS 3 atau 4 dan 25% untuk pasien dengan skor 0-2.
Penafsiran data ini “bergantung pada tujuan,” kata Dr. Sevilis. “Jika tujuannya adalah untuk tidak melewatkan satu pun LVO, maka penting untuk mempertimbangkan keseimbangan antara manfaat dan risiko.”
Tidak ada cutoff yang konsisten
Di fasilitas yang berpartisipasi, protokol untuk mempertimbangkan CTA untuk mendeteksi dan mengobati LVO berkisar dari pilihan ahli saraf hingga batas skor NIHSS 2, 4, dan 6, menurut Dr. Sevilis. Di mana data menunjukkan bahwa batas 4 atau lebih mungkin masuk akal, dia mengatakan bahwa penilaian NIHSS bukanlah alat yang berguna bagi mereka yang “tidak ingin ketinggalan LVO.”
Data ini didasarkan pada konsultasi stroke ruang gawat darurat dan bukan pada stroke yang dikonfirmasi, “Dr. Sevilis menekankan. Memang, dia mencatat bahwa diagnosis pemulangan akhir tidak tersedia. Mengakui bahwa analisis tidak dilakukan pada populasi dengan stroke yang dikonfirmasi sangat penting. untuk memahami tingkat terbatas CTA yang dilakukan bahkan pada mereka dengan skor NIHSS yang relatif tinggi Dia mencatat hal ini dapat dijelaskan dengan berbagai alasan, termasuk kecurigaan perdarahan atau gambaran klinis yang membawa hasil pemeriksaan ke arah yang berbeda.
Mempertimbangkan kembali protokol
Berdasarkan ukuran sampel yang besar, Dr. Sevilis berpendapat bahwa kemungkinan data ini representatif, tetapi dia menganggap penelitian ini sebagai langkah pertama untuk mempertimbangkan protokol dan mengembangkan pedoman untuk menangani peringatan stroke di unit gawat darurat.
Langkah yang lebih penting adalah uji coba berkelanjutan yang dirancang khusus untuk menghasilkan data untuk menjawab pertanyaan ini. Pascal Jabbour, MD, kepala divisi bedah saraf neurovaskular dan endovaskular, Rumah Sakit Universitas Thomas Jefferson, Philadelphia, berpartisipasi dalam salah satu uji coba ini. Dia setuju dengan premis bahwa kriteria berbasis bukti yang lebih baik diperlukan saat mengevaluasi pasien stroke akut dengan potensi LVO.
Uji coba di mana dia adalah coinvestigator, yang disebut ENDOLOW, sedang menguji hipotesis bahwa hasil akan lebih baik jika pasien stroke akut dengan LVO dan skor NIHSS awal yang rendah (<5) diobati dengan trombektomi langsung daripada manajemen medis. Jika hipotesis ini dikonfirmasi dalam acak ENDOLOW, itu akan memberikan dasar bukti untuk pendekatan yang sudah dipraktekkan di beberapa pusat.
“Harus ada ambang batas yang sangat rendah untuk CTA,” kata Dr. Jabbour dalam sebuah wawancara. Pencitraan ini “memakan waktu kurang dari 2 menit dan dapat memberikan dasar untuk trombektomi endovaskular yang menyelamatkan nyawa jika LVO ditemukan.”
Sudah diketahui bahwa LVO tidak terbatas hanya pada pasien dengan skor NIHSS yang tinggi, katanya.
Untuk menentukan apakah akan memesan CTA, “Saya tidak setuju dengan skor NIHSS 6 atau lebih. Tidak ada angka absolut yang di bawahnya risiko kehilangan LVO dihilangkan,” kata Dr. Jabbour. Dia juga menentang mengandalkan skor NIHSS tanpa mempertimbangkan fitur klinis lainnya, terutama tanda-tanda kortikal, yang seharusnya menimbulkan kecurigaan terhadap LVO terlepas dari skor NIHSS.
Satu masalah adalah skor NIHSS tidak statis. Dekompensasi bisa cepat dengan skor NIHSS yang naik dengan cepat. Ketika ini terjadi, keterlambatan dalam pengobatan dapat menyebabkan hasil buruk yang dapat dicegah.
“Ada perubahan paradigma sekarang karena kami memiliki lebih banyak bukti manfaat dari pengobatan agresif pada kandidat yang tepat,” menurut Dr. Jabbour, merujuk pada uji coba SELECT2 yang baru-baru ini diterbitkan. Dalam uji coba tersebut, di mana Dr. Jabbour berperan sebagai rekan penulis, pasien dengan LVO dan infark teritori luas diacak untuk melakukan trombektomi atau perawatan medis dalam waktu 24 jam setelah stroke. Itu dihentikan lebih awal untuk kemanjuran karena peningkatan kemandirian fungsional (20% vs 7%) pada kelompok intervensi bedah.
Jika uji coba yang sedang berlangsung menetapkan kriteria yang lebih baik untuk mengesampingkan keberadaan LVO pada pasien dengan stroke akut, Dr. Jabbour memperkirakan bahwa pedoman akan ditulis untuk menstandarkan praktik.
Dr. Sevilis melaporkan tidak ada potensi konflik kepentingan. Dr Jabbour memiliki hubungan keuangan dengan Cerenovus, Medtronic, dan Microvention.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.