Apakah ada perbedaan yang signifikan secara klinis antara spondyloarthritis aksial dengan psoriasis dan arthritis psoriatis dengan gejala aksial? Apakah itu penting?
Itu semua tergantung pada siapa Anda bertanya, tetapi saat ini bukti tampaknya mendukung “pemisah” yang mengutip bukti yang mendukung pendapat mereka bahwa spondyloarthritis aksial (axSpA) / ankylosing spondylitis (AS) dengan psoriasis dan psoriatic arthritis (PsA) dengan gejala aksial adalah entitas klinis yang berbeda yang memerlukan diagnosis dan pengobatan yang lebih tepat.
Sebaliknya, “lumpers” berpendapat bahwa mereka adalah titik yang berbeda pada spektrum klinis yang sama.
Perdebatan bukan hanya untuk kepentingan akademis, tetapi memiliki konsekuensi nyata bagi pasien, kata spesialis di kedua sisi lorong.
Fitur yang tumpang tindih, presentasi yang berbeda
“Axial SpA dan axPsA memiliki fitur yang tumpang tindih tetapi juga memiliki perbedaan bermakna dalam genetika, presentasi klinis, pencitraan, dan imunofenotipe. Upaya sedang dilakukan untuk mengembangkan kriteria klasifikasi untuk axPsA guna membantu upaya penelitian serta diagnosis dan manajemen klinis,” Philip J. Mease, MD, direktur penelitian rematologi di Pusat Medis Swedia/Providence–St. Joseph Health di Seattle, dan rekannya berdebat.
Dalam tajuk rencana yang diterbitkan dalam International Journal of Rheumatic Diseases, Dr. Mease dan rekan mencatat bahwa, meskipun HLA-B*27 adalah faktor risiko genetik untuk axPsA dan axSpA, beberapa alel HLA-B secara signifikan terkait dengan axPsA, sedangkan yang lain alel dikaitkan dengan axSpA.
Selain itu, sementara gen di jalur interleukin-23 dan IL-17 dikaitkan dengan peningkatan risiko axSpA, gen di jalur IL-13 telah diidentifikasi sebagai penanda risiko untuk axPsA, catat mereka.
Dua kelompok lebih baik dari satu?
Dafna Gladman, MD, profesor kedokteran di University of Toronto dan ilmuwan senior di Schroeder Arthritis Institute di Toronto Western Hospital, dan rekannya memiliki perspektif unik tentang kesamaan dan perbedaan antara entitas penyakit.
Dr Dafna Gladman
Penelitian kelompoknya menggunakan data kohort pasien yang dirawat di dua klinik terpisah di Rumah Sakit Toronto Western: satu untuk pasien dengan PsA, dan satu untuk pasien dengan spondiloarthritis aksial, termasuk mereka dengan spondilitis ankilosa, axSpA nonradiografik, dan spondilitis terkait dengan penyakit inflamasi usus.
“Pekerjaan kami telah menunjukkan bahwa ada perbedaan, dan salah satu alasan yang sekarang penting adalah bahwa obat anti-IL-23, baik IL-12/23 inhibitor ustekinumab [Stelara] dan guselkumab penghambat IL-23 [Tremfya] bekerja untuk radang sendi psoriatik, sedangkan IL-23 tidak bekerja pada ankylosing spondylitis, sehingga memberikan dorongan lebih lanjut untuk melihat perbedaan antara kedua kelompok,” kata Dr. Gladman dalam sebuah wawancara.
Dr. Gladman dan rekan menerbitkan sebuah studi di Rheumatology di mana mereka membandingkan presentasi klinis dan fitur pasien dengan AS dengan atau tanpa psoriasis dengan pasien dengan axPsA.
Mereka menemukan bahwa pasien dengan AS dengan atau tanpa psoriasis cenderung lebih muda, memiliki proporsi laki-laki yang lebih tinggi daripada perempuan, dan lebih cenderung positif untuk HLA-B*27. Pasien dengan AS juga memiliki lebih banyak nyeri punggung saat presentasi, skor aktivitas penyakit aksial yang lebih buruk, penilaian global yang lebih buruk oleh dokter, dan tingkat sakroiliitis yang lebih tinggi, dan mereka lebih mungkin menggunakan agen biologis.
“Apa yang ditunjukkan, langsung dari atas, bahwa apakah kita melihat kelompok total atau kita secara khusus melihat pasien yang menderita psoriasis atau tidak menderita psoriasis, mereka berbeda dari mereka yang menderita artritis psoriatik dengan penyakit aksial. ,” dia berkata.
Mereka menyimpulkan bahwa “axPsA tampaknya merupakan entitas yang berbeda.”
Dua klinik, presentasi yang sama
Karena studi tersebut mencakup semua pasien dengan PsA dengan atau tanpa penyakit perifer, para peneliti memutuskan untuk menyaring beberapa kebisingan latar belakang dan melakukan studi kedua di mana mereka membandingkan pasien yang datang ke dua klinik dengan presentasi yang sama, baik dengan tulang belakang. penyakit dan psoriasis ke klinik spondilitis, atau dengan psoriasis dan penyakit aksial terisolasi ke klinik PsA.
Hasilnya, dipublikasikan dalam Annals of the Rheumatic Diseases, menunjukkan bahwa hanya 2,03% pasien dengan PsA yang memiliki penyakit aksial terisolasi, dan tambahan 29,38% memiliki penyakit aksial dan perifer.
Dalam studi ini, “Anda dapat melihat bahwa bahkan dalam kelompok itu ada perbedaan yang jelas. Pasien yang diberi label psoriatic spondylitis berbeda dari mereka yang diberi label ankylosing spondylitis dengan psoriasis,” kata Dr. Gladman.
Penyakit aksial terisolasi pada pasien dengan PsA dikaitkan dengan HLA-B*27 positif dan skor Kuesioner Penilaian Kesehatan yang lebih rendah. Selain itu, pasien yang positif HLA-B*27 juga memiliki risiko hampir delapan kali lipat lebih tinggi untuk mengembangkan penyakit perifer dari waktu ke waktu.
Pasien dengan PsA aksial terisolasi secara signifikan lebih mungkin didiagnosis pada usia yang lebih tua (rata-rata, 37,44 vs 29,65 tahun), memiliki skor Indeks Keparahan Area Psoriasis yang lebih tinggi dan kemungkinan lebih tinggi untuk memiliki lesi kuku psoriatis dibandingkan pasien dengan AS dengan penyakit aksial terisolasi dan psoriasis.
Sebaliknya, pasien dengan axSpA terisolasi dengan psoriasis lebih cenderung mengalami nyeri punggung inflamasi, nyeri tulang belakang, nyeri/pembengkakan sendi, dan area nyeri lokal, dan mereka memiliki kekakuan pagi hari yang lebih parah.
Dr. Gladman mencatat bahwa, meskipun AS dan PsA dikaitkan dengan gen yang sama yang mengkode reseptor IL-23, setiap kondisi dikaitkan dengan polimorfisme nukleotida tunggal yang berbeda.
Penyakit yang sama, rasa yang berbeda?
Tapi seperti yang dikatakan Mark Twain, perbedaan pendapatlah yang membuat pacuan kuda, dan beberapa ahli reumatologi mengatakan bahwa axSpA dan axPsA hanyalah dua sisi dari mata uang yang sama.
Dr Shailendra Singh
“Selalu ada aliran pemikiran yang berbeda. Saya percaya bahwa itu bukan penyakit yang berbeda, tetapi spektrum penyakit,” kata Shailendra Singh, MD, rheumatologist di Unity Health Medical Center di Searcy, Ark., dan mantan presiden Arkansas Asosiasi Rheumatologi.
Dalam sebuah wawancara, Dr. Singh mengatakan bahwa spektrum berkisar dari penyakit dengan keterlibatan aksial utama, seperti AS, hingga penyakit dengan keterlibatan perifer utama, seperti artritis reaktif.
Dia menunjukkan bahwa kondisi ini memiliki gejala yang tumpang tindih, termasuk enthesitis, daktilitis, dan uveitis, serta radang sendi.
Daniel Wendling, MD, PhD, dari Centre Hospitalier Régional Universitaire de Besançon (Prancis), Université de Franche-Comté, dan rekan setuju.
“Kriteria yang ada saat ini untuk kedua SpA [ASAS (Assessment of Spondyloarthritis International Society) criteria] dan Psa [CASPAR (Classification for Psoriatic Arthritis) criteria] adalah kriteria klasifikasi, bukan kriteria diagnostik. Mereka tidak terlalu ketat dan tidak eksklusif. Dengan demikian, pasien yang sama dapat dengan mudah diklasifikasikan secara bersamaan di kedua entitas, membuat perbedaan antara axSpA dengan psoriasis dan teori axPsA,” tulis mereka dalam editorial yang diterbitkan di Joint Bone Spine.
Mereka mengutip sebagai contoh kriteria dugaan fuzzy studi prospektif yang dilakukan oleh para peneliti di Bath, Inggris, di mana kriteria New York yang dimodifikasi untuk AS dipenuhi oleh 24% pasien dengan AS, dan kriteria CASPAR untuk PsA dipenuhi oleh yang setara. jumlah pasien AS.
Implikasi terapeutik
Dr. Wendling dan rekannya mengakui perbedaan yang dikutip dalam studi oleh Dr. Gladman, Dr. Mease, dan lainnya antara pasien dengan axPsA dan pasien dengan axSpA, tetapi berpendapat bahwa perbedaannya tidak terlalu besar dan tidak begitu jelas.
“Perlu juga ditekankan bahwa, meskipun beberapa perbedaan antara axPsA dan axSpA mencapai signifikansi statistik, mereka sebagian besar berada di margin, dengan rasio ganjil yang rendah,” tulis mereka.
Penting juga untuk mempertimbangkan variabilitas dalam definisi axPsA, kadang-kadang hanya ‘laporan dokter’ dan di tempat lain berdasarkan kriteria radiografi New York yang dimodifikasi; yang terakhir hanya muncul di akhir perjalanan penyakit, dan ini dapat menyebabkan bias. ,” lanjut mereka.
Dr. Singh setuju bahwa, seperti dicatat oleh Dr. Gladman, beberapa pasien akan merespons agen anti-IL-17, anti-IL-23, dan anti-IL-12/23, sedangkan yang lain akan memiliki respons yang lebih baik dengan faktor nekrosis tumor. (TNF), dan yang lainnya lagi, seperti yang dengan keterlibatan perifer di tangan dan kaki mungkin lebih baik dengan obat antirematik yang memodifikasi penyakit nonbiologis seperti metotreksat.
Jawaban yang akan datang?
Dr. Gladman mencatat bahwa informasi yang tersedia hingga saat ini tentang kemanjuran penghambatan IL-23 di axPsA didasarkan pada analisis post hoc dari uji coba terkontrol PSUMMIT 1 dan 2 di PsA, dan tidak definitif.
Uji coba STAR terkontrol secara acak, yang saat ini merekrut pasien, dirancang untuk melihat apakah guselkumab dapat mengurangi gejala aksial dan pembengkakan pada pasien dengan axPsA aktif.
“Apa yang saya katakan adalah, ada alasan untuk itu [anti–IL-23] untuk bekerja pada psoriatic arthritis, dan tidak bekerja pada ankylosing spondylitis,” katanya.
Sebaliknya, penghambat IL-17, agen anti-TNF, dan penghambat Janus kinase menunjukkan kemanjuran terhadap axPsA dan AS. Rituximab tidak efektif melawan PsA, tetapi telah menunjukkan kemanjuran melawan AS, terutama pada pasien dengan komplikasi neurologis dari agen anti-TNF.
“Mungkin ada obat lain yang akan bekerja lebih spesifik pada arthritis psoriatik aksial yang tidak bekerja pada ankylosing spondylitis, tapi setidaknya mengakui bahwa mungkin ada beberapa perbedaan, dan oleh karena itu diagnosis yang benar harus diperoleh, mungkin penting,” dia berkata.
Idealnya, gambarannya akan menjadi lebih jelas dengan hasil dari Keterlibatan Aksial yang sedang berlangsung dalam kohort Psoriatic Arthritis, sebuah proyek bersama ASAS dan Kelompok Penelitian dan Penilaian Psoriasis dan Psoriatic Arthritis. Studi cross-sectional multinasional dirancang “untuk secara sistematis mengevaluasi manifestasi klinis dan pencitraan yang mengindikasikan keterlibatan aksial pada pasien dengan PsA dan untuk mengembangkan kriteria klasifikasi dan nomenklatur terpadu untuk keterlibatan aksial dalam PsA yang akan memungkinkan menentukan subkelompok pasien yang homogen untuk penelitian. .”
Pantau terus.
Penelitian Dr. Gladman didukung oleh hibah dari Krembil Foundation. Dr. Singh mengungkapkan dukungan penelitian dari berbagai perusahaan. Sumber pendanaan dan pengungkapan konflik kepentingan dari karya lain yang dikutip dimuat dalam referensi masing-masing.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.