Aturan federal yang baru berusaha untuk mengurangi beban otorisasi sebelumnya dari rencana asuransi Medicare Advantage pada dokter sementara juga memastikan bahwa pendaftar memiliki akses yang sama ke perawatan yang diperlukan yang akan mereka terima di bawah Medicare biaya-untuk-layanan tradisional.
Perubahan otorisasi sebelumnya, yang diumumkan minggu ini, adalah bagian dari pembaruan perubahan kebijakan Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS) 2024 untuk Medicare Advantage dan rencana farmasi Bagian D
Praktik bisnis rencana Medicare Advantage telah menimbulkan kekhawatiran yang signifikan dalam beberapa tahun terakhir. Lebih dari 28 juta orang Amerika terdaftar dalam rencana Medicare Advantage pada tahun 2022, yang hampir setengah dari semua pendaftar Medicare, menurut Kaiser Family Foundation.
Medicare membayar jumlah tetap per pendaftar per tahun untuk rencana perawatan terkelola yang dikelola secara pribadi ini, berbeda dengan Medicare dengan biaya layanan tradisional. Rencana Medicare Advantage telah dikritik karena pemasaran yang agresif, karena membebani pemerintah federal untuk perawatan, dan karena menggunakan otorisasi sebelumnya untuk menolak perawatan yang dibutuhkan pasien secara tidak tepat.
Sekitar 13% dari permintaan otorisasi sebelumnya yang ditolak oleh paket Medicare Advantage benar-benar memenuhi aturan cakupan Medicare dan seharusnya disetujui, Kantor Inspektur Jenderal di Departemen Kesehatan dan Layanan Kemanusiaan AS melaporkan tahun lalu.
Aturan yang baru diselesaikan sekarang membutuhkan paket Medicare Advantage untuk melakukan hal berikut:
Memastikan bahwa persetujuan otorisasi sebelumnya, setelah diberikan, tetap berlaku selama diperlukan secara medis untuk menghindari gangguan dalam perawatan;
Melakukan kajian tahunan terhadap kebijakan pengelolaan pemanfaatan;
Pastikan bahwa penolakan pertanggungan berdasarkan kebutuhan medis ditinjau oleh profesional kesehatan dengan keahlian yang relevan sebelum penolakan dapat dikeluarkan.
Kelompok dokter menyambut baik perubahan tersebut.
Dalam sebuah pernyataan, Asosiasi Medis Amerika mengatakan bahwa pembacaan awal aturan menyarankan CMS telah “mengambil langkah penting untuk menyesuaikan proses otorisasi sebelumnya.”
Asosiasi Manajemen Kelompok Medis (MGMA) memuji CMS dalam sebuah pernyataan karena telah membatasi “gangguan berbahaya dan penundaan perawatan pasien yang diperlukan” yang dihasilkan dari proses persetujuan sebelumnya yang rumit. Dengan aturan baru, CMS akan memberikan konsistensi yang lebih besar di seluruh rencana Advantage serta Medicare tradisional, kata Anders Gilberg, wakil presiden senior urusan pemerintahan MGMA, dalam sebuah pernyataan.
Pertimbangan rekan
Aturan terakhir memang mengecewakan kelompok dokter dalam satu cara utama. Permintaan CMS yang ditolak untuk memiliki CMS memerlukan rencana Advantage untuk menggunakan peninjau dengan spesialisasi yang sama dengan dokter yang merawat dalam menangani perselisihan tentang otorisasi sebelumnya. CMS mengatakan pihaknya mengharapkan rencana untuk melakukan penilaian dalam menemukan peninjau dengan “keahlian yang cukup untuk membuat keputusan yang terinformasi dan dapat didukung.”
“Dalam beberapa kasus, kami memperkirakan bahwa rencana akan menggunakan dokter atau profesional perawatan kesehatan lainnya dengan spesialisasi atau subspesialisasi yang sama dengan dokter yang merawat,” kata CMS. “Dalam kasus lain, kami berharap rencana akan memanfaatkan peninjau dengan pelatihan khusus, sertifikasi, atau pengalaman klinis di bidang kedokteran yang berlaku.”
Medicare Advantage Marketing “Menabur Kebingungan”
Dengan aturan terakhir ini, CMS juga berupaya melindungi konsumen dari “praktik pemasaran yang berpotensi menyesatkan” yang digunakan dalam mempromosikan paket obat resep Medicare Advantage dan Bagian D.
Badan tersebut mengatakan telah menerima keluhan tentang orang-orang yang telah menerima materi promosi Medicare yang tampak resmi yang mengarahkan mereka bukan ke sumber informasi pemerintah tetapi ke rencana Medicare Advantage dan Bagian D atau agen dan broker mereka.
Iklan sekarang harus menyebutkan nama paket tertentu, dan mereka tidak boleh menggunakan nama Medicare, logo CMS, kartu Medicare, atau informasi pemerintah lainnya dengan cara yang menyesatkan, kata CMS.
“CMS tidak dapat melihat nilai atau tujuan dalam penggunaan logo Medicare atau logo HHS oleh entitas non-pemerintah kecuali untuk tujuan menyebarkan kebingungan dan salah menggambarkan dirinya sebagai pemerintah,” kata agensi tersebut.
Kerry Dooley Young adalah jurnalis lepas yang tinggal di Miami. Ikuti dia di Twitter @kdooleyyoung.
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube.