Volume kasus keseluruhan untuk perbaikan mitral-valve (MV) bedah dari regurgitasi mitral degeneratif (DMR) tidak banyak berubah hampir satu dekade memasuki usia perbaikan tepi-ke-tepi transkateter (TEER). Namun, selama periode yang sama, telah terjadi pergeseran campuran kasus perbaikan MV bedah di pusat-pusat yang menawarkan opsi bedah dan TEER, sebuah studi baru menunjukkan.
Setelah TEER diperkenalkan, pusat-pusat tersebut dari waktu ke waktu menggunakan pendekatan operatif lebih sedikit pada pasien risiko bedah tinggi dan menengah dan lebih sering pada mereka yang dianggap berisiko rendah untuk operasi. Dan tren itu — di pusat-pusat yang menawarkan kedua pendekatan — sejalan dengan peningkatan perbaikan bedah yang disesuaikan dengan risiko komplikasi jangka pendek dan kematian 30 hari dan 5 tahun.
Temuan ini berasal dari analisis berdasarkan data klaim Society of Thoracic Surgeons (STS) dan Medicare yang dikumpulkan dari 2011 hingga 2018 di pusat perbaikan MV bedah yang juga menawarkan TEER untuk DMR setelah persetujuan 2013. Prosedur transkateter, hingga baru-baru ini menjadi domain eksklusif MitraClip Abbott dalam berbagai inkarnasi, secara resmi diindikasikan untuk pasien yang dinilai terlalu berisiko tinggi untuk perbaikan MV bedah.
Pergeseran dalam perbaikan MV bedah untuk sebagian besar pasien berisiko rendah diharapkan dapat meningkatkan hasil. Namun perbaikan yang terlihat dalam studi saat ini tampaknya memiliki penjelasan yang lebih kompleks, kata Sreekanth Vemulapalli, MD, kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
Data tampaknya menunjukkan indikasi TEER-merayap dari kasus berisiko tinggi, yang didukung uji klinis, ke pasien berisiko menengah, yang tidak memiliki bukti yang mendukung TEER. Itu tampaknya mendorong perbaikan bedah ke kasus-kasus yang bahkan berisiko lebih rendah. “Saya pikir itu benar sekali,” kata Vemulapalli, Duke Clinical Research Institute (DCRI), Durham, North Carolina.
Namun, dia mengamati, analisis tersebut disesuaikan dengan risiko pembedahan, dan “Bahkan setelah penyesuaian itu, tampaknya hasil pembedahan menjadi lebih baik setelah tersedianya teknik perbaikan mitral transkateter.”
Pengamatan itu dapat dijelaskan dengan proses yang semakin tajam, “lebih hati-hati” untuk memilih pasien untuk perbaikan bedah vs TEER, kata Vemulapalli, yang merupakan penulis senior pada publikasi studi 6 Februari di Journal of American College of Cardiology. Angela M. Lowenstern, MD, Vanderbilt University, Nashville, dan Andrew M. Vekstein, MD, DCRI, adalah penulis utama.
Memang, laporan tersebut menyatakan, analisis tersebut mendukung pandangan bahwa “evaluasi sistematis oleh tim jantung yang mampu mengarahkan pasien ke pendekatan bedah atau transkateter meningkatkan hasil bedah jangka pendek dan jangka panjang.”
“Di dunia di mana teknik bedah dan transkateter akan tersedia,” kata Vemulapalli, “pemilihan pasien menjadi sangat, sangat penting.”
Sebuah editorial yang menyertainya mengakui potensi pendekatan tim jantung untuk meningkatkan pemilihan pasien untuk operasi dan mungkin hasilnya. Tapi itu juga mengutip masalah dengan interpretasi data itu.
Misalnya, pendekatan tim jantung tidak digunakan secara konsisten di seluruh Amerika Serikat. Dan “walaupun tim jantung direkomendasikan dalam beberapa pedoman untuk terapi jantung katup, ada sedikit bukti kemanjurannya, khususnya mengenai peningkatan hasil klinis,” tulis Matthew W. Sherwood, MD, MHS, dan Wayne B. Batchelor, MD, MHS , Institut Jantung dan Pembuluh Darah Inova, Falls Church, Virginia.
Editorial menyoroti “tren penurunan yang signifikan dalam kasus bedah berisiko tinggi dan menengah, dengan peningkatan bersamaan dalam kasus berisiko rendah,” setelah pengenalan TEER. Pergeseran dalam campuran kasus itu, tulis mereka, “tampaknya akan menjadi penjelasan yang lebih mungkin untuk peningkatan sederhana dalam hasil perbaikan MV bedah.”
Juga, yang penting, analisis tersebut tidak menyertakan data tentang prosedur TEER, hanya bukti tidak langsung untuk efek TEER pada perbaikan MV bedah, yang diamati oleh editorialis, dan diakui oleh penulis penelitian.
Namun, analisis mengamati hampir 14.000 pasien di 278 lokasi AS dengan perbaikan MV bedah yang meluncurkan program TEER selama masa studi. Mereka menyumbang 6806 kasus bedah sebelum dan 7153 kasus bedah setelah munculnya TEER.
Rata-rata volume perbaikan MV bedah institusional tahunan mereka adalah 32 sebelum dan 29 setelah ketersediaan TEER (P = 0,06).
Rasio odds yang disesuaikan risiko (OR) untuk mortalitas 30 hari setelah vs sebelum TEER menjadi pilihan adalah 0,73 (interval kepercayaan 95%) [CI], 0,54 – 0,99). Rasio bahaya yang sesuai untuk kematian pada 5 tahun adalah 0,75 (95% CI, 0,66 – 0,86).
Hasil bedah yang disesuaikan dengan risiko lainnya membaik setelah TEER tersedia, termasuk:
Hasil merugikan MV, ATAU 0,71 (95% CI, 0,58 – 0,86; P < 0,001)
Mortalitas operatif, OR 0,73 (95% CI, 0,54 – 0,99; P = 0,041)
Morbiditas mayor, OR 0,85 (95% CI, 0,73 – 0,98; P = 0,026)
Terlepas dari saran data tentang indikasi TEER-merayap dari pasien yang hanya berisiko bedah tinggi menjadi mereka yang berisiko menengah, Vemulapalli mengatakan, “Saya tidak berpikir bahwa orang harus melakukan perbaikan transcatheter mitral pada pasien menengah atau berisiko rendah seperti umumnya. aturan.” Meskipun, tambahnya, “akan selalu ada pengecualian tertentu, tergantung pada situasi khusus pasien.”
Vemulapalli menunjuk ke beberapa uji coba yang sedang berlangsung yang membandingkan TEER vs perbaikan MR bedah pada pasien dengan DMR dengan risiko bedah menengah, termasuk REPAIR MR dan PRIMARY.
J Am Coll Cardiol, 2023. Diterbitkan online 6 Februari. Abstrak, Editorial
Studi ini didukung oleh National Institutes of Health dan Abbott. Vemulapalli mengungkapkan menerima hibah atau kontrak dari American College of Cardiology, Society of Thoracic Surgeons, Cytokinetics, Abbott Vascular, National Institutes of Health, dan Boston Scientific; dan konsultasi atau melayani di dewan penasehat untuk Janssen, American College of Physicians, HeartFlow, dan Edwards LifeSciences. Pengungkapan untuk penulis lain ada di laporan. Sherwood mengungkapkan menerima honor atau biaya konsultasi dari Medtronic dan Boston Scientific. Batchelor mengungkapkan menerima biaya konsultasi dari Medtronic, Boston Scientific, Edwards Lifesciences, dan Abbott.
Ikuti Steve Stiles di Twitter: @SteveStiles2. Lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook.