Pasien dengan stroke iskemik akut dan ditemukan memiliki fibrilasi atrium (AF) dapat dengan aman dimulai dengan antikoagulan oral langsung (DOAC) jauh lebih awal daripada yang umumnya terjadi dalam praktik klinis saat ini, sebuah studi baru menunjukkan.
Uji coba ELAN menemukan bahwa memulai pengobatan DOAC lebih awal tidak terkait dengan peningkatan risiko perdarahan intrakranial (ICH) tetapi lebih terkait dengan tingkat kejadian iskemik yang lebih rendah.
“Kami menyimpulkan bahwa tidak ada alasan untuk menunda pengobatan DOAC pada pasien ini. Hasil kami menunjukkan bahwa pengobatan DOAC dini masuk akal; tidak mungkin menyebabkan bahaya dan mungkin lebih baik dalam mengurangi kejadian iskemik,” ketua peneliti studi, Urs Fischer, MD, profesor neurologi di Rumah Sakit Universitas Basel, Swiss, berkomentar di theheart.org | Kardiologi Medscape.
“Uji coba ini akan mengubah praktik klinis sehingga kami dapat merasa lebih yakin bahwa memulai pengobatan DOAC lebih awal pada pasien ini tidak akan membahayakan,” katanya.
Penyelidik senior, Jesse Dawson, MD, profesor pengobatan stroke di Rumah Sakit Universitas Queen Elizabeth, Glasgow, Inggris Raya, menambahkan: “Masalah waktu pengobatan DOAC ini menyebabkan banyak kecemasan dalam beban kerja kita sehari-hari. Dokter takut menyebabkan ICH , jadi mereka cenderung menunggu. Hasil ini akan mengurangi banyak kecemasan itu.”
Fischer mempresentasikan hasil uji coba ELAN di European Stroke Organization Conference (ESOC) di Munich, Jerman, pada 24 Mei. Uji coba tersebut juga dipublikasikan secara online di The New England Journal of Medicine (NEJM).
Dia menjelaskan bahwa pasien dengan stroke iskemik akut yang ditemukan memiliki fibrilasi atrium perlu dimulai dengan antikoagulan untuk mengurangi risiko stroke berulang. Tapi tidak ada pedoman yang jelas tentang kapan harus memulai antikoagulan pada pasien ini saat ini, dengan kekhawatiran bahwa memulai sangat dini dapat meningkatkan risiko transformasi hemoragik dan ICH.
Berdasarkan pengamatan bahwa pasien dengan stroke yang lebih besar memiliki risiko ICH yang lebih tinggi pada periode pasca-stroke awal, beberapa pedoman menyarankan waktu yang berbeda untuk memulai antikoagulan untuk berbagai tingkat keparahan stroke: 1 hari untuk serangan iskemik transien, 3 hari untuk stroke ringan, 6 hari untuk stroke sedang, dan 12 hari untuk stroke berat — dikenal sebagai aturan 1-, 3-, 6-, 12 hari.
“Tapi ini tidak berdasarkan bukti – hanya pendapat ahli,” kata Fischer. “Uji coba ELAN dilakukan untuk mendapatkan informasi yang lebih solid tentang waktu yang optimal untuk memulai antikoagulan dan apakah kita dapat dengan aman memulai DOAC lebih awal dari yang disarankan pedoman ini.”
Untuk uji coba, yang dilakukan di 15 negara, 2013 pasien dengan stroke iskemik akut dan ditemukan AF dipilih secara acak untuk memulai pengobatan DOAC lebih awal atau lebih lambat.
Strategi pengobatan selanjutnya mengikuti pendekatan saat ini dengan memulai pengobatan pada hari ke-3 atau ke-4 setelah stroke ringan, hari ke-6 atau ke-7 setelah stroke sedang, atau hari ke-12, 13, atau 14 setelah stroke berat, sedangkan kelompok pengobatan lebih awal memulai pengobatan DOAC dalam waktu 48 jam setelah stroke ringan atau sedang atau pada hari ke 6 atau 7 setelah stroke berat.
Dalam hal keparahan stroke, yang ditentukan berdasarkan kriteria pencitraan, 37% pasien mengalami stroke ringan, 40% mengalami stroke sedang, dan 23% mengalami stroke berat.
Hasil utama adalah gabungan stroke iskemik berulang, emboli sistemik, perdarahan ekstrakranial mayor, perdarahan intrakranial simtomatik, atau kematian vaskular dalam waktu 30 hari setelah pengacakan.
Hasil menunjukkan bahwa hal ini terjadi pada 2,9% pada kelompok pengobatan awal dan 4,1% pada kelompok pengobatan selanjutnya (perbedaan risiko, -1,18 poin persentase; 95% CI, -2,84 hingga 0,47) selama 30 hari.
Stroke iskemik berulang terjadi pada 1,4% pada kelompok pengobatan dini dan 2,5% pada kelompok pengobatan selanjutnya (odds ratio, 0,57; 95% CI, 0,29-1,07). Perdarahan intrakranial simtomatik terjadi pada dua peserta (0,2%) pada kedua kelompok dalam 30 hari.
Tingkat hasil meningkat hanya sedikit lebih banyak pada 90 hari dibandingkan pada 30 hari, “temuan yang menunjukkan tidak ada risiko berlebihan yang terkait dengan antikoagulan dini selama periode itu,” para peneliti melaporkan dalam makalah NEJM.
“Oleh karena itu, inisiasi pengobatan dini dapat didukung jika diindikasikan atau jika diinginkan,” mereka menyimpulkan.
“Penemuan yang paling penting adalah bahwa di antara 2000 pasien yang diacak, ada tingkat komplikasi perdarahan yang sangat rendah, dan tidak ada peningkatan komplikasi perdarahan pada kelompok DOAC awal. Ini menjadi kekhawatiran utama tentang memulai antikoagulan lebih awal,” komentar Fischer.
“Ini adalah temuan yang sangat praktis karena kita dapat membuat semuanya tetap sederhana,” tambah Dawson. “Jika pasien mengalami stroke berat, antikoagulan dengan DOAC sekarang dapat dimulai pada 6 hari. Untuk semua orang, kami dapat memulai pengobatan DOAC sesegera mungkin tanpa takut membahayakan. Jadi, kami sekarang dapat dengan percaya diri memberikan pasien dengan stroke ringan atau sedang, seperti yang didefinisikan oleh pencitraan, pengobatan yang bermanfaat segera setelah kami memastikan mereka mengalami stroke iskemik dan AF.”
Dawson menunjukkan bahwa sekitar 25% pasien dengan stroke iskemik ditemukan memiliki AF pada pemeriksaan EKG, dan 4%-5% lainnya, AF ditemukan dalam 48 jam pertama. “Ini adalah pasien yang kami targetkan dalam penelitian ini.”
Para peneliti mencatat bahwa uji coba tidak memiliki desain statistik superioritas atau noninferioritas tetapi lebih ditujukan untuk memperkirakan efek pengobatan dari inisiasi dini vs inisiasi DOAC selanjutnya.
“Uji coba ini sedikit berbeda karena kami tidak menguji hipotesis statistik yang ketat karena kami tidak memiliki data yang dapat digunakan untuk merumuskan ukuran efek seperti apa yang akan dituju, jadi kami melakukan uji coba kualitatif untuk melihat peristiwa apa yang terjadi. tarif dengan dua pendekatan, “jelas Fischer. “Temuan utama kami adalah bahwa tingkat ICH tidak meningkat dengan pengobatan DOAC dini, dan tingkat kejadian iskemik berkurang secara numerik, tetapi karena kami tidak memiliki batasan statistik yang ketat, kami hanya dapat mengatakan ini adalah probabilitas tinggi tetapi bukan kepastian. “
Dawson menambahkan: “Kami dapat mengatakan dari hasil ini bahwa ada kemungkinan tingkat tinggi bahwa pengobatan DOAC dini tidak menyebabkan bahaya dan kemungkinan yang masuk akal bahwa itu mengurangi risiko stroke berulang atau kejadian iskemik lainnya.”
Para peneliti memberikan perkiraan ukuran efek untuk titik akhir komposit primer, yang menggabungkan kejadian iskemik dan perdarahan mayor, mulai dari risiko 2,8% lebih rendah hingga risiko 0,5% lebih tinggi dengan pengobatan DOAC dini.
“Jadi, sangat mungkin titik akhir komposit akan lebih rendah,” kata Dawson.
Fischer mencatat bahwa penelitian sebelumnya (TIMING) mencoba untuk mengatasi masalah antikoagulan lebih awal vs lebih lambat pada pasien ini tetapi dihentikan lebih awal setelah 880 pasien terdaftar karena perekrutan yang lambat.
“Hasil dari penelitian ini gagal menunjukkan keunggulan pengobatan DOAC awal vs akhir tetapi mereka menunjukkan noninferioritas, dan mereka juga tidak menemukan peningkatan komplikasi perdarahan besar, yang merupakan jaminan tambahan,” komentarnya.
Uji coba lain yang melihat antikoagulan awal vs akhir pada pasien ini, OPTIMAS, sedang berlangsung di Inggris dan bertujuan untuk mengacak 3500 pasien.
Penilaian Berbasis Pencitraan Keparahan Stroke
Dalam uji coba ELAN, definisi keparahan stroke didasarkan pada pencitraan, bukan pada National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS).
“Kami mengambil pendekatan hati-hati dengan menggunakan pencitraan untuk menentukan tingkat keparahan stroke. Jadi, ketika menggunakan hasil ini dalam praktik klinis, penting bagi pasien untuk memilih waktu pengobatan DOAC berdasarkan hasil pencitraan,” jelas Dawson. “Ini sangat mudah karena ukuran stroke dapat dilihat dengan jelas pada pencitraan CT rutin yang diterima semua pasien di awal. Ini adalah protokol yang sangat pragmatis dan sederhana. Dan pencitraan lanjutan tidak diperlukan.”
Dia mencatat bahwa meskipun dokter cenderung menggunakan skor gejala klinis NIHSS untuk menentukan stroke ringan, sedang, dan berat, pendekatan pencitraan sebenarnya lebih akurat saat menentukan risiko perdarahan dan ICH. Dan meskipun hasil pencitraan sering berkorelasi dengan skor NIHSS, ada beberapa pengecualian.
Mengomentari hasil uji coba ELAN pada pertemuan ESOC, Georgios Tsivgoulis, MD, profesor neurologi, Universitas Athena, Yunani, mengatakan bahwa uji coba tersebut menunjukkan bahwa pemberian awal DOAC pada pasien ini aman dan tidak meningkatkan angka ICH.
“Ada tingkat ICH yang sangat rendah dengan hanya dua kejadian di setiap kelompok. Dan kemudian ada penurunan di atas 1% dalam hasil komposit termasuk kejadian vaskular iskemik dan perdarahan,” catatnya.
“Ini penting karena ada ribuan pasien dengan stroke iskemik akut dan AF dan sekarang, kami memiliki penelitian besar yang menunjukkan bahwa kami dapat merawat mereka dengan DOAC lebih awal dan ini tampaknya aman dan tampaknya juga lebih efektif dalam hal hasil acara,” kata Tsivgoulis.
Tapi dia menyoroti satu peringatan penting: bahwa mayoritas pasien mengalami stroke ringan atau sedang.
Konferensi Organisasi Stroke Eropa 2023. Dipresentasikan pada 24 Mei.
N Eng J Med. Diterbitkan online 24 Mei 2023. Abstrak
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube