Pemberian trombolitik setengah dosis kepada pasien ST-elevation myocardial infarction (STEMI) yang akan mengalami keterlambatan dalam menerima intervensi koroner perkutan primer (PCI), memberikan reperfusi yang efektif berdasarkan resolusi deviasi ST dan hasil angiografi dalam uji coba STREAM-2 .
“Terutama di rumah sakit komunitas dan dalam situasi di seluruh dunia di mana PCI primer sulit diakses, ini adalah strategi yang sangat sah dan efektif,” ketua studi Paul Armstrong, MD, University of Alberta, Edmonton, Kanada, menyimpulkan.
Armstrong mempresentasikan uji coba STREAM-2 di Sesi Ilmiah American College of Cardiology (ACC) baru-baru ini/World Congress of Cardiology (WCC) 2023.
Selama presentasi, Armstrong menjelaskan bahwa persentase yang signifikan dari pasien STEMI yang dipindahkan dari rumah sakit komunitas tidak mendapatkan PCI primer dalam waktu 2 jam yang direkomendasikan setelah kontak medis pertama, yang mengakibatkan peningkatan angka kematian.
Uji coba sebelumnya (ASSENT dan STREAM-1) telah menunjukkan peningkatan tingkat perdarahan intrakranial (ICH) dan perdarahan non-intrakranial utama pada populasi yang lebih tua dengan trombolisis dosis penuh, dengan tingkat mulai meningkat dari usia 60 tahun, catatnya.
Oleh karena itu, studi STREAM-2 saat ini dilakukan untuk mengevaluasi kemanjuran dan keamanan tenekteplase setengah dosis (TNK) sebagai bagian dari strategi farmako-invasif pada pasien STEMI yang lebih tua dibandingkan dengan PCI primer.
Uji coba internasional mendaftarkan 609 pasien berusia 60 tahun atau lebih dan muncul dalam waktu 3 jam setelah timbulnya gejala STEMI tetapi tidak dapat menjalani PCI primer dalam waktu 1 jam. Mereka secara acak ditugaskan ke tenecteplase setengah dosis, diberikan baik di ambulans atau di rumah sakit komunitas, atau ke PCI primer (kontrol). Usia rata-rata adalah 70 tahun pada kelompok tenecteplase dan 71 pada kelompok kontrol.
Semua pasien menerima aspirin 150 hingga 325 mg. Kelompok litik menerima clopidogrel dengan dosis awal 300 mg kemudian 75 mg setiap hari, dan enoxaparin (bolus 30 mg IV kemudian 1 mg/kg secara subkutan setiap 12 jam pada mereka yang lebih muda dari 75 tahun, dan tanpa bolus IV kemudian 0,75 mg/kg setiap 12 jam pada mereka yang lebih tua dari 75.)
Kelompok kontrol menerima terapi antiplatelet dan antikoagulan sesuai praktik setempat.
Kelompok litik menjalani EKG 90 menit setelah tenekteplase bolus, atau lebih awal jika diindikasikan secara klinis. Jika ini menunjukkan kurang dari 50% resolusi elevasi ST, pasien segera menerima angiografi dan penyelamatan PCI. Jika EKG menunjukkan lebih dari 50% resolusi elevasi ST, pasien menjalani angiografi kemudian (6 sampai 24 jam) dan PCI jika diperlukan.
Titik akhir kemanjuran yang menjadi perhatian utama adalah persentase pasien dengan lebih dari 50% resolusi segmen ST setelah tenekteplase dan sebelum dan sesudah PCI, kebutuhan untuk penyelamatan PCI, dan titik akhir klinis gabungan dari kematian, syok kardiogenik, reinfarction, dan gagal jantung. pada 30 hari. Hasil keamanan utama adalah ICH dan perdarahan non-ICH utama dalam 30 hari.
Hasil menunjukkan bahwa pada kelompok tenecteplase, trombolisis diberikan rata-rata 110 menit setelah timbulnya gejala. Kelompok kontrol menjalani PCI primer rata-rata 190 menit setelah onset gejala.
“Ada perbedaan 80 menit antara waktu trombolisis pada kelompok litik dan waktu PCI primer pada kelompok kontrol. Itu jendela peluang, artinya pasien dalam kelompok litik ini mendapatkan reperfusi lebih awal,” Armstrong kepada theheart.org | Kardiologi Medscape.
Hasil penelitian menunjukkan bahwa pasien yang menerima terapi litik memiliki resolusi ST elevasi yang lebih baik. Resolusi ST lead terburuk lebih dari 50% terjadi pada 85,2% dari paten litik vs 78,4% dari kelompok kontrol (P = 0,05).
Jumlah ST deviasi residual juga lebih rendah pada kelompok litik (4,5 mm vs 5,5 mm; P = 0,02), menunjukkan resolusi iskemia yang lebih baik.
Hasil angiografi sebelum PCI menunjukkan aliran TIMI-3 pada 53,8% kelompok litik vs 18,9% kelompok kontrol (P < 0,001).
Penyelamatan PCI dilakukan pada 34% kelompok litik dan 86% kelompok litik menerima PCI dalam waktu 24 jam. Setelah PCI, aliran TIMI-3 terjadi pada 87% dari kedua kelompok.
Studi ini kurang kuat untuk menunjukkan efek pada peristiwa klinis, Armstrong mencatat, tetapi titik akhir gabungan dari kematian/gagal jantung, syok, MI berulang pada 30 hari terjadi pada 12,8% dari kelompok litik dan 13,3% dari kelompok kontrol, tidak signifikan. perbedaan.
Analisis subkelompok menunjukkan bahwa di antara mereka yang diacak dalam waktu 1 jam setelah onset gejala, terdapat manfaat yang signifikan dalam hasil klinis pada kelompok litik, tetapi Armstrong mengingatkan bahwa hasil ini didasarkan pada angka yang kecil.
Dalam hal keamanan, ICH terjadi pada enam pasien pada kelompok litik (1,5%) vs nol pasien pada kelompok kontrol.
“Tingkat ICH sama seperti yang kita lihat dalam uji coba STREAM-1 dengan tenecteplase dosis penuh,” kata Armstrong. “Dan kami jelas berharap tingkat ICH akan lebih rendah dengan setengah dosis di STREAM-2.”
Tetapi dia menunjukkan bahwa tidak ada pasien ICH yang lebih tua dari usia 75 tahun, yang menurutnya meyakinkan, dan 3 dari 6 pasien ICH memiliki pelanggaran protokol yang signifikan.
“Dua pasien di tempat yang sama mendapat antikoagulan berlebihan dengan heparin IV selama prosedur penyelamatan di mana ada komunikasi yang buruk antara sistem ambulans dan lab cath. Dan pasien ketiga (perempuan berusia 74 tahun) seharusnya tidak diacak karena tekanan darahnya terlalu tinggi,” katanya.
“Selalu ada risiko ICH dengan trombolisis, tetapi kami percaya bahwa jika semua orang memperhatikan pedoman dan kontraindikasi, tingkat ICH dapat diterima,” tambahnya.
Armstrong juga menunjukkan bahwa tingkat kejadian keseluruhan pada kedua kelompok “jauh lebih rendah dari yang diharapkan,” dan ada juga tingkat perdarahan sistemik “sangat rendah” pada kelompok litik (1,3%), yang dia kaitkan dengan tingginya penggunaan obat radial. kateterisasi mencegah perdarahan sistemik, yang katanya secara historis mengganggu seluruh bidang litik.
“Strategi yang Masuk Akal”
Mengomentari studi untuk theheart.org | Medscape Cardiology, Deepak Bhatt, MD, Mount Sinai Health System, New York City, mengatakan: “Ini adalah uji coba yang menarik dan sederhana dari pasien yang lebih tua dengan STEMI ketika akan ada penundaan yang diantisipasi dalam kemampuan untuk melakukan PCI tepat waktu. Secara keseluruhan, tingkat kejadian iskemik serupa pada kedua lengan. Jadi, sementara strategi farmako-invasif dapat digunakan, tampaknya tidak ada alasan kuat untuk melakukannya. Namun, berpotensi di bagian dunia yang bahkan lebih lama lagi penundaan PCI mungkin terjadi, ini sepertinya strategi yang masuk akal untuk dipertimbangkan.”
Dia mencatat bahwa, bahkan dengan pengurangan dosis litik, terdapat lebih banyak perdarahan intrakranial pada kelompok farmako-invasif, “sehingga jika pendekatan ini digunakan, antikoagulan bersamaan dan tekanan darah perlu dinilai dengan sangat hati-hati.”
“Memastikan bahwa PCI yang tepat waktu dapat diakses di daerah pedesaan, kota padat, dan negara berpenghasilan rendah tampaknya merupakan investasi yang baik dari dolar perawatan kesehatan – dan ini sudah terjadi di banyak wilayah di dunia,” simpul Bhatt.
STREAM-2 adalah studi yang diprakarsai oleh peneliti yang disponsori oleh University of Leuven dan didukung secara finansial oleh Boehringer Ingelheim.
Sesi Ilmiah American College of Cardiology (ACC)/World Congress of Cardiology (WCC) 2023: Uji Klinis Terlambat. Disajikan 5 Maret 2023.
Lebih lanjut dari theheart.org | Medscape Cardiology, ikuti kami di Twitter dan Facebook