SAN FRANCISCO ― Ahli reumatologi baru menghadapi berbagai tantangan signifikan yang disebabkan oleh meningkatnya kompleksitas penagihan asuransi dan perubahan cepat pada praktik perawatan terkelola, terutama teknik manajemen pemanfaatan dan manajer manfaat farmasi (PBM), kata pembicara pada Fellows Conference of 2023 Koalisi Organisasi Reumatologi Negara (CSRO).
“Kami melihat dampak lingkungan mengikis hubungan pasien-dokter,” Presiden CSRO Gary Feldman, MD, mengatakan kepada para peserta.
Michael Saitta, MD, MBA, rheumatologist di Fayetteville, Arkansas, mengatakan bahwa rekan-rekan harus belajar lebih banyak tentang asuransi kesehatan untuk merawat pasien dan praktik mereka dengan lebih baik. “Pelatihan Anda mencakup wacana tingkat variabel di pasar asuransi kesehatan,” katanya. Asuransi kesehatan hari ini berantakan. Biaya telah meledak. “Apakah ada yang benar-benar senang dengan sistem saat ini?”
Meskipun sistem perawatan kesehatan kadang-kadang dibandingkan dengan api tempat sampah, katanya, sepiring spageti, dengan beberapa jalur yang saling berhubungan, mungkin merupakan metafora yang lebih baik untuk memahami semua yang terjadi dalam sistem perawatan kesehatan dan, yang lebih penting, bagaimana hal itu dapat diperbaiki. .
Dr Madelaine Feldman
Madelaine Feldman, MD, seorang rheumatologist dalam praktik swasta di New Orleans dan wakil presiden CSRO untuk advokasi dan urusan pemerintahan, sering menjadi advokat di Kongres, badan legislatif negara bagian, dan di tempat lain mengenai teknik manajemen pemanfaatan yang digunakan oleh perawatan terkelola dan PBM dan bagaimana hal ini secara negatif mempengaruhi kemampuan pasien reumatologi untuk mendapatkan perawatan yang mereka butuhkan. Teknik-teknik tersebut meliputi yang berikut:
Otorisasi sebelumnya dikenakan oleh rencana kesehatan sebelum obat dapat dibagikan
Langkah terapi, yang mengharuskan pasien untuk gagal sebanyak tiga atau empat obat pilihan sebelum mencoba salah satu yang direkomendasikan oleh rheumatologist
Pergantian nonmedis, di mana pasien terpaksa mengganti obat karena alasan nonmedis yang terkait dengan formularium PBM
Program penyesuaian akumulator, yang meningkatkan pengeluaran pasien dan komitmen yang dapat dikurangkan
“Ada sangat sedikit transparansi dalam aliran uang dengan PBM,” kata Madelaine Feldman. “Kenyataannya, PBM mampu menghasilkan keuntungan dengan insentif yang salah dengan memasukkan obat-obatan dengan harga lebih tinggi pada formularium mereka, sehingga meningkatkan jumlah potongan harga yang dibayarkan kepada mereka, tanpa membagi keuntungan apa pun dengan pasien.”
PBM menolak mengungkapkan informasi ini, mengatakan itu akan menghambat persaingan dan menyebabkan harga obat naik. Hal utama yang harus dipahami, katanya, adalah bahwa ada persaingan besar saat ini untuk mendapatkan penempatan formularium yang disukai. “Akibatnya, pilihan pengobatan untuk pasien tidak didasarkan pada pengambilan keputusan bersama dokter-pasien tetapi pada potongan harga tertinggi yang dijanjikan kepada PBM,” katanya.
“Seorang ahli reumatologi baru-baru ini memberi tahu saya bahwa pasiennya kadang-kadang akan menyalahkannya karena kurangnya pilihan dan mahalnya harga obat,” cerita Madelaine Feldman. Apa yang dia mulai lakukan dengan pasien, setelah mendiskusikan semua obat yang tersedia sesuai dengan kondisi mereka, adalah bertanya: “Apa asuransi Anda? Alasan saya bertanya adalah bahwa kita dapat membuat rencana permainan, tetapi entitas yang akan menentukan apa yang akan Anda terima adalah perusahaan asuransi.”
Apa yang Madelaine Feldman ingin rekan-rekan ambil dari konferensi CSRO? “Saya berharap untuk membangkitkan kemarahan mereka, pada awalnya, yang kemudian berubah menjadi semangat untuk mengubah sistem. Kita semua sangat sibuk. Kadang-kadang dibutuhkan menyalakan api di bawah orang,” katanya.
CSRO memiliki pusat aksi online untuk memfasilitasi pengiriman surat kepada legislator, serta alat peta untuk mencari undang-undang yang aktif di negara bagian mereka. “Sebarkan kepada rekan-rekan. Gunakan suara Anda untuk membantu meloloskan reformasi PBM. Ajak rekan-rekan lainnya untuk datang ke pertemuan rekan-rekan CSRO berikutnya,” ujarnya.
“Kami masuk ke ruang ini karena beberapa rheumatologist komunitas marah atas keputusan tentang bagaimana infus obat akan dibayar,” katanya. “Sebuah kelompok pergi ke Washington, ke Kongres dan Medicare, dan mengubah kebijakannya,” kata Madelaine Feldman. Beberapa orang yang bersemangat benar-benar dapat membuat perbedaan. “Bergabunglah dalam aksi. Kami selalu mencari rheumatologists dan pasien mereka untuk bersaksi tentang masalah ini.”
Tidak ada hubungan keuangan yang relevan yang dilaporkan oleh para pembicara konferensi.
Larry Beresford adalah seorang jurnalis medis yang berbasis di Oakland, California, dengan spesialisasi di hospice, perawatan paliatif, kedokteran rumah sakit, dan reumatologi dan telah berkontribusi pada sejumlah publikasi Medscape dan MDedge.
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube.