NEW ORLEANS – EHR-embedded alert bahwa pasien dengan gagal jantung dengan fraksi ejeksi berkurang (HFrEF) adalah kandidat yang bagus untuk pengobatan dengan antagonis reseptor mineralokortikoid (MRA) lebih dari dua kali lipat resep kelas “pilar” ini untuk HFrEF, dibandingkan dengan kontrol praktik yang menggunakan perawatan biasa dan tidak ada peringatan.
Itu menurut hasil BETTER CARE-HF, percobaan acak pusat tunggal dengan lebih dari 2.000 pasien dan melibatkan 180 ahli jantung.
“Alat tertanam EHR dapat menjadi metode yang cepat, murah, dan berdampak tinggi untuk meningkatkan resep terapi penyelamat jiwa di seluruh populasi besar,” kata Amrita Mukhopadhyay, MD, pada sesi ilmiah bersama American College of Cardiology dan Federasi Jantung Dunia.
Studinya menargetkan pemberian resep MRA – spironolactone atau eplerenone (Inspra) – karena statusnya yang “sangat tidak diresepkan” dalam praktik di AS, di mana kira-kira dua pertiga pasien dengan HFrEF tidak menerima MRA meskipun ada rekomendasi yang jelas dari beberapa kelompok medis bahwa itu adalah bagian penting dari pengobatan untuk sebagian besar pasien dengan HFrEF. Dr. Mukhopadhyay memperkirakan bahwa resep MRA yang lebih komprehensif untuk pasien AS dengan HFrEF dapat mencegah lebih dari 20.000 kematian setiap tahunnya.
Dia juga menjelaskan bahwa peringatan tertanam EHR dirancang dengan hati-hati, melalui wawancara dengan ahli jantung dan uji coba, untuk mengoptimalkan dorongan sehingga tidak terlalu mengganggu tetapi efektif untuk menarik perhatian dan memulai tindakan.
‘Relevan secara klinis, hasil yang mengesankan’
“Ini adalah studi yang sangat penting, karena meskipun banyak bukti selama lebih dari satu dekade yang mendukung penggunaan MRA untuk pasien dengan HFrEF, ada kesenjangan pengobatan yang sangat besar. MRA dapat mengurangi semua penyebab kematian pada orang dengan HFrEF sebesar 25%-30%, serta mengurangi rawat inap karena gagal jantung, dengan biaya kurang dari $50 setahun,” komentar Gregg C. Fonarow, MD, kepala sementara kardiologi di University of California, Los Angeles. Studi ini menunjukkan “hasil yang sangat relevan dan mengesankan secara klinis” untuk peringatan khusus pasien individual untuk meresepkan MRA dan memesan tes laboratorium, terutama untuk kadar kalium serum, yang diperlukan untuk memulai pengobatan dengan aman, kata Dr. Fonarow dalam sebuah wawancara.
Studi BETTER CARE-HF berjalan di lebih dari 60 praktik di wilayah Kota New York yang dioperasikan oleh sistem NYU Langone Health, yang mensponsori studi tersebut. Uji coba tersebut mengacak 180 ahli jantung dari praktik ini dalam format kluster ke salah satu dari tiga cabang studi: Enam puluh ahli jantung menerima peringatan tertanam EHR untuk pasien mereka yang relevan (755 pasien) saat pasien berada di kantor dokter; 60 ahli jantung lainnya menerima pesan bulanan yang kurang disesuaikan yang menandai semua pasien dengan HFrEF dalam praktik ahli jantung yang tetap menjadi kandidat yang tidak diobati untuk intervensi MRA (812 pasien); dan kelompok ketiga yang terdiri dari 60 ahli jantung dan pasien HFrEF mereka berfungsi sebagai kontrol di mana dokter tidak menerima peringatan atau pesan (644 pasien).
Studi ini melibatkan 2.211 pasien dengan HFrEF dan tidak menggunakan pengobatan MRA pada awal yang semuanya diidentifikasi sebagai kandidat yang baik untuk memulai pengobatan dengan kelas tersebut, tanpa kontraindikasi, tidak ada hiperkalemia yang sudah ada sebelumnya, dan tidak ada disfungsi ginjal stadium lanjut.
Hasil utama studi ini adalah persentase pasien di setiap subkelompok yang menerima resep baru untuk MRA. Ini terjadi pada 29,6% pasien yang dokternya menerima peringatan, pada 15,6% pasien yang dokternya menerima pesan bulanan, dan pada 11,7% pasien dalam praktik kontrol. Analisis statistik menunjukkan bahwa peringatan menyebabkan peningkatan 2,53 kali lipat yang signifikan dalam resep MRA, sementara pesan dikaitkan dengan peningkatan resep yang signifikan sebesar 67%, dibandingkan dengan praktik kontrol, lapor Dr. Mukhopadhyay, seorang peneliti layanan kesehatan di NYU Langone Health di New York. Bersamaan dengan laporannya, hasilnya juga muncul di Journal of American College of Cardiology.
Temuan juga menunjukkan bahwa peringatan dan pesan tidak berdampak signifikan pada peresepan kelas obat lain untuk HFrEF, dibandingkan dengan kontrol. Dan intervensi peringatan memiliki efek samping yang minimal. Sementara pasien dalam kelompok waspada menunjukkan peningkatan yang signifikan, 45% relatif dalam kejadian episode hiperkalemia, dibandingkan dengan pasien kontrol (karena peningkatan absolut 4,5% dalam kejadian hiperkalemia), tingkat hiperkalemia “signifikan” dengan nilai di setidaknya 5,5 mmol/L, terjadi pada 5,0% pasien pada kelompok waspada dan 5,1% pasien pada kelompok kontrol.
Pengujian kalium menimbulkan penghalang lain
Meskipun peringatan secara substansial meningkatkan peresepan MRA, 70% pasien yang menganggap MRA memenuhi syarat dalam subkelompok peringatan masih gagal menerima resep. Satu penghalang tambahan khusus untuk peresepan MRA adalah kebutuhan yang dipicunya untuk pengujian laboratorium serial untuk memantau kadar kalium serum. “Pengujian kalium menghasilkan pekerjaan tambahan di luar kunjungan indeks, yang bersama dengan risiko hiperkalemia ada sebagai penghalang,” komentar Lee R. Goldberg, MD, spesialis gagal jantung dan profesor di University of Pennsylvania di Philadelphia. “Ini mungkin aspek selanjutnya yang menjadi fokus untuk meningkatkan serapan MRA,” katanya sebagai pembahas yang ditunjuk untuk laporan tersebut.
“Tidak cukup hanya meminta pengobatan dengan obat. Kita juga perlu melakukan tes laboratorium yang tepat,” kata Dr. Fonarow.
Dia juga mengatakan bahwa pendekatan yang diuji oleh Dr. Mukhopadhyay sekarang dapat diperluas ke ahli jantung rawat jalan. “Tanggung jawab ada pada setiap orang yang terlibat dalam merawat pasien dengan kegagalan HFrEF untuk menjelaskan mengapa upaya maksimal tidak dilakukan untuk menyebarkan” semua terapi medis yang diarahkan pada pedoman untuk gangguan tersebut.
Peringatan EHR “adalah salah satu cara untuk menjembatani kesenjangan resep, tetapi kami memerlukan berbagai pendekatan sehingga semua pasien yang memenuhi syarat menerima terapi medis yang diarahkan oleh pedoman,” kata Dr. Fonarow.
BETTER CARE-HF tidak menerima dana komersial, dan Dr. Mukhopadhyay tidak mengungkapkannya. Dr. Fonarow telah menjadi konsultan untuk AstraZeneca, Amgen, Cytokinetics, Lilly, Merck, Novartis, dan Pfizer. Dr. Goldberg telah menerima biaya pribadi dari Abbott, VisCardia, dan Zoll/Respircardia.
Artikel ini awalnya muncul di MDedge.com, bagian dari Medscape Professional Network.