Pasien dengan karsinoma sel ginjal lanjut yang menggunakan penghambat tirosin kinase (TKI) untuk memperpanjang hidup mereka biasanya akan terus tanpa istirahat sampai penyakit berkembang atau toksisitas seperti kelelahan parah dan diare menjadi tidak dapat ditoleransi.
Itu mungkin akan segera berubah dengan publikasi sebuah studi unik. Selama 10 tahun, uji coba fase 3 STAR melibatkan 920 pasien di 60 pusat kanker. Pasien-pasien ini menderita kanker ginjal stadium lanjut dan menggunakan sunitinib (Sutent) atau pazopanib (Votrient).
Hasil penelitian menunjukkan bahwa sesekali istirahat dari terapi TKI berdampak kecil pada kelangsungan hidup pasien.
Studi ini dipublikasikan secara online 13 Februari di The Lancet Oncology.
Studi ini didanai oleh National Institute for Health and Care Research (NIHR) Inggris karena perusahaan obat tidak pernah melakukan studi tentang cara mengurangi penggunaan obat mereka, komentar penulis utama Janet Brown, MD, dari University of Sheffield, Inggris.
“Kami mengandalkan NIHR untuk melakukan uji coba penting ini yang…perusahaan tidak akan melakukannya,” komentarnya kepada Medscape Medical News.
Mengomentari alasan STAR, rekan penulis Jenny Hewison, PhD, dari Fakultas Kedokteran Universitas Leeds di Inggris, menjelaskan bahwa pasien sering merasa sulit untuk mentolerir TKI. “Meskipun pasien ini mendapatkan perawatan terbaik yang dapat kami tawarkan kepada mereka, itu sangat menuntut… Itu bisa membuat mereka merasa lelah, tidak enak badan. Dan bisa ada berbagai efek lain termasuk sakit dan diare.”
Sebagai contoh, 77% pasien dalam percobaan penting sunitinib pada kanker ginjal mengalami efek samping tingkat 3 atau 4 seperti hipertensi (13%), kelelahan (15%), diare (10%) dan sindrom tangan-kaki (8 %).
Sunitinib dan pazopanib membawa label peringatan hepatotoksisitas yang parah dan fatal.
Selain itu, berbeda dengan kemoterapi konvensional yang biasanya diberikan dalam jumlah kursus yang terbatas, pengobatan dengan TKI berlangsung tanpa batas waktu.
“Rasanya seperti Anda mengambil [TKIs] sepanjang sisa hidupmu,” kata Brown.
Detail Studi
Uji coba STAR, sebuah studi terkontrol acak berlabel terbuka, non-inferioritas, adalah studi fase 3 pertama tentang penghentian pengobatan pada karsinoma sel ginjal. Para peserta memiliki karsinoma sel renal (ccRCC) loco-regional atau metastatik yang tidak dapat dioperasi dan tidak menerima terapi sistemik untuk penyakit lanjut.
Mereka secara acak ditugaskan sebelum perawatan TKI ke strategi lanjutan konvensional atau pendekatan interval bebas obat. Dokter yang merawat memutuskan apakah pasien akan menggunakan sunitinib atau pazopanib.
Semua peserta meminum obat mereka selama empat siklus (6 minggu setiap siklus). Pada titik 24 minggu, mereka yang memiliki respons lengkap, respons parsial, atau penyakit stabil memulai tugas acak mereka.
Individu yang istirahat melanjutkan sampai penyakit mereka berkembang, di mana terapi dilanjutkan. Mereka dapat mengambil istirahat perawatan lebih lanjut setelah penyakit mereka kembali terkendali. Kelompok yang menjalani pengobatan terus menerus sampai perkembangan penyakit atau toksisitas yang tidak dapat ditoleransi. Median tindak lanjut adalah 58 bulan.
Pada populasi per-protokol dan intent-to-treat (ITT), kelangsungan hidup secara keseluruhan adalah 28 bulan untuk orang yang menerima pengobatan berkelanjutan vs 27 bulan untuk mereka yang istirahat. Non-inferioritas statistik ditetapkan pada populasi ITT tetapi tidak pada populasi per-protokol.
Panjang rata-rata dari semua jeda pengobatan adalah 87 hari. Banyak orang beristirahat dua kali atau lebih; satu pasien mengambil sembilan istirahat secara keseluruhan. Istirahat sangat populer: hanya 3% dari peserta yang dimaksudkan untuk menghentikan terapi menarik diri dari penelitian untuk melanjutkan pengobatan mereka.
Kata Hewison: “Pada hari-hari awal perencanaan studi, ada beberapa keraguan apakah itu akan berhasil karena potensi keengganan orang untuk menghentikan pengobatan untuk sementara waktu.”
Brown setuju: “Orang-orang memang khawatir tentang hal itu pada awalnya tetapi sebenarnya tampaknya lebih sebaliknya. Pada saat itu – 6 bulan – orang merasa lega berada di sana… Kami benar-benar memiliki beberapa orang dari lengan lain yang bertanya, bisakah mereka juga istirahat?”
Untuk lebih memahami manfaat jeda pengobatan bagi pasien, Janine Bestall, PhD, seorang peneliti senior dalam penelitian kesehatan terapan di University of Leeds, melakukan studi kualitatif secara paralel dengan uji coba utama.
Menyimpulkan pengalaman pasien, Bestall mengatakan periode bebas obat “memberi mereka lebih banyak waktu.”
Bestall mengutip seorang pasien yang berkata: “Saya tahu bahwa hal-hal dapat terjadi dan tumbuh kembali tetapi Anda selalu memiliki penyangga di sana mengetahui bahwa Anda dapat kembali dan mendapatkan bantuan. Tetapi Anda benar-benar menjalani kehidupan normal dan keuntungannya adalah, ya , Anda dapat pergi berlibur, Anda sebenarnya dapat melakukan lebih banyak hal di taman, membersihkan, mengecat, apa pun yang perlu dilakukan, Anda melakukannya.”
Brown berkata, “Saya memiliki seorang wanita yang, ketika dia diadili, memiliki total empat istirahat, satu ketika putrinya menikah, dan [she said] itu sangat baik baginya untuk melakukan semua belanja dan semua hal normal yang Anda lakukan, dan tidak melakukan sesuatu yang membuatnya lelah dan menyebabkan tangan sakit dan diare.”
Strategi interval bebas obat memberikan penghematan biaya tahunan sebesar £3235 ($3850) dan manfaat tahun hidup yang disesuaikan kualitasnya (QALY) yang disesuaikan dengan kualitas yang tidak rendah baik pada populasi ITT dan per-protokol.
Reaksi merugikan yang serius terjadi pada 9% pasien dalam kelompok penghentian pengobatan versus 12% dari kelompok pengobatan berkelanjutan.
Para penulis penelitian menyimpulkan, “Istirahat pengobatan mungkin merupakan pilihan yang layak dan hemat biaya dengan manfaat gaya hidup bagi pasien selama terapi penghambat tirosin kinase pada pasien dengan karsinoma sel ginjal.”
Perubahan Strategi Perawatan
Uji coba STAR mulai merekrut pada Januari 2012.
Sejak saat itu, imunoterapi telah mengambil alih sebagai pengobatan lini pertama untuk banyak pasien dengan ccRCC lanjut di Inggris dan Amerika Serikat.
Namun, TKI tetap memiliki tempat. Pedoman Kanker Ginjal NCCN 2022 merekomendasikan sunitinib dan pazopanib sebagai pilihan terapi lini pertama pada penyakit lanjut. Pedoman ccRCC Metastatik ASCO 2022 merekomendasikan obat sebagai pengobatan lini pertama dalam kombinasi dengan penghambat pos pemeriksaan kekebalan atau dalam monoterapi jika ada “masalah medis yang menyertai”.
Di AS, sunitinib intermiten dalam RCC metastatik diuji dalam sebuah penelitian kecil pada tahun 2017, dengan sedikit aktivitas dalam literatur sejak saat itu. Para penulis, yang dipimpin oleh Moshe Ornstein, MD, dari Klinik Cleveland, Cleveland, Ohio, menyimpulkan pada saat itu bahwa penghentian pengobatan sunitinib dapat dilakukan dan “kemanjuran klinis tampaknya tidak dikompromikan.” Ornstein didekati untuk mengomentari studi Inggris terbaru ini tetapi menolak.
Kembali ke Inggris, hasil STAR tiba tepat pada waktunya.
Kata Brown: “Ini…sangat membantu di Inggris dalam pandemi ketika orang berkata, dapatkah pasien ini istirahat ekstra? Pada pandemi terburuk kami dapat mengatakan, tentu, jika stabil, kami dapat mencegahnya selama 3 sampai 6 bulan…Dan itu sudah memiliki dampak yang kuat.”
Brown menyimpulkan, “Saya pikir uji coba memungkinkan kami untuk melakukannya, sebagai ahli onkologi individu, adalah untuk melihat pasien yang mungkin cocok untuk ini – tidak untuk semua orang – dan untuk mengatakan ya, tidak apa-apa untuk mempersonalisasikan sesuatu. “
Studi ini didanai oleh National Institute for Health and Care Research Inggris.
Bestall melaporkan tidak ada hubungan keuangan yang relevan. Hewison melaporkan pendanaan ke institusinya dari Penilaian Teknologi Kesehatan NIHR. Brown melaporkan pernah menjabat sebagai konsultan atau penasihat untuk Novartis, Ipsen, Amgen, Merck Sharp & Dohme, Bristol-Myers Squibb, dan Bayer; honorarium dari Novartis, Ipsen, Amgen, Merck Sharp & Dohme, Bristol-Myers Squibb, dan Bayer; dana penelitian yang dibayarkan ke institusi mereka dari National Institute for Health and Care Research; dan biaya perjalanan dari Ipsen. Rekan penulis lainnya melaporkan hubungan dengan industri. Daftar lengkap dapat ditemukan dengan artikel aslinya.
Helen Leask, PhD, CPF, adalah jurnalis sains lepas dan fasilitator bersertifikat. Dia telah menulis untuk Canadian Broadcasting Corporation dan outlet lainnya, dan telah mengerjakan buku untuk pasien, termasuk The Canadian Guide to Prostate Cancer, 2nd Edition. Dia bisa dihubungi di Twitter @leask_helen.
Untuk lebih banyak dari Onkologi Medscape, bergabunglah dengan kami di Twitter dan Facebook