American College of Gastroenterology (ACG) mengeluarkan pedoman klinis untuk diagnosis dan pengelolaan striktur bilier, atau penyempitan abnormal pada sistem drainase duktus hati.
Rekomendasi tersebut memberikan panduan dalam perawatan pasien dengan striktur ekstrahepatik dan perihilar, dengan fokus pada diagnosis dan drainase. Meskipun beberapa prinsip mungkin berlaku untuk striktur intrahepatik, panduan ini tidak membahasnya secara khusus. Pedoman baru dianggap terpisah dari pedoman ACG 2015 terkait dengan primary sclerosing cholangitis.
Dr Jennifer Maranki
“Diagnosis dan manajemen striktur bilier yang tepat masih merupakan tantangan klinis yang besar dan memiliki implikasi penting dalam pengambilan keputusan endoskopi, bedah, dan onkologi,” rekan penulis Jennifer Maranki, MD, seorang profesor kedokteran dan direktur endoskopi di Penn State. Hershey Medical Center, kepada Medscape Medical News.
“Kami ingin memberikan panduan terbaik untuk ahli gastroenterologi berdasarkan literatur yang tersedia, dengan pergeseran kunci dalam diagnosis dan manajemen berdasarkan modalitas dan alat yang tersedia saat ini,” katanya.
Pedoman tersebut diterbitkan dalam edisi Maret The American Journal of Gastroenterology.
Rekomendasi tersebut dikembangkan oleh berbagai kelompok penulis dari seluruh Amerika Serikat sebagai pengakuan atas potensi pengaruh konflik kepentingan komersial dan intelektual. Panel menggunakan proses sistematis yang melibatkan pencarian literatur terstruktur oleh pustakawan dan penilaian independen terhadap kualitas bukti oleh ahli metodologi khusus, tulis penulis.
Secara keseluruhan, tim menguraikan 11 rekomendasi dan 12 konsep kunci. Rekomendasi kuat dibuat ketika manfaat tes atau intervensi jelas lebih besar daripada potensi kerugiannya. Rekomendasi bersyarat dibuat ketika masih ada ketidakpastian tentang keseimbangan manfaat dan bahaya. Konsep kunci membahas pertanyaan klinis penting yang tidak memiliki cukup bukti untuk menginformasikan rekomendasi. Mereka didasarkan pada bukti tidak langsung dan pendapat ahli.
Epidemiologi dan Diagnosis
Beban striktur bilier sulit untuk diperkirakan, karena kurangnya kode administratif tertentu. Perkiraan biaya perawatan penyakit empedu di Amerika Serikat adalah sekitar $16,9 miliar per tahun, meskipun angka ini termasuk biaya yang terkait dengan penyakit kandung empedu, koledokolitiasis, dan gangguan empedu (nonobstruktif) lainnya, tulis para penulis.
Di antara 57.000 kasus baru kanker pankreas setiap tahun, setidaknya 60% akan menyebabkan ikterus obstruktif, mengakibatkan sekitar 34.000 kasus tahunan striktur bilier ekstrahepatik ganas, catat tim. Selain itu, sekitar 3000 kasus striktur perihilar ganas diperkirakan terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya. Pasien juga dapat mencari perawatan untuk striktur jinak yang terkait dengan pankreatitis kronis, kolangitis sklerosis primer, penyakit autoimun, dan cedera pasca kolesistektomi.
Di bawah konsep kunci pertama, penulis mencatat bahwa striktur bilier pada orang dewasa lebih cenderung ganas daripada jinak, kecuali dalam skenario tertentu yang terdefinisi dengan baik. Ini menggarisbawahi pentingnya memiliki indeks kecurigaan klinis yang tinggi selama evaluasi, tambah mereka.
Secara umum, diagnosis jaringan definitif diperlukan untuk memandu perawatan onkologis dan endoskopi untuk sebagian besar striktur yang tidak dapat direseksi dengan pembedahan pada saat presentasi. Untuk pasien dengan striktur bilier ekstrahepatik karena massa pankreas yang jelas atau dicurigai, ultrasonografi endoskopik (EUS) dengan pengambilan sampel jarum halus (aspirasi atau biopsi) direkomendasikan daripada cholangiopancreatography retrograde endoskopik (ERCP) sebagai metode evaluasi yang lebih disukai untuk keganasan.
Untuk pasien dengan dugaan striktur perihilar ganas, pengambilan sampel multimodalitas direkomendasikan daripada sitologi sikat saja pada saat indeks ERCP.
Pedoman Drainase
Untuk penatalaksanaan, tujuan utamanya adalah mengembalikan aliran fisiologis empedu ke dalam duodenum. Meskipun ada variabilitas yang luas dalam kesulitan dan risiko drainase, tergantung pada lokasi dan kompleksitasnya, striktur perihilar umumnya lebih sulit dan lebih berisiko untuk dikeringkan daripada striktur ekstrahepatik. Tujuannya adalah untuk meringankan gejala, mengurangi serum bilirubin ke tingkat sehingga kemoterapi dapat diberikan dengan aman, dan mengoptimalkan hasil pembedahan.
Untuk striktur bilier ekstrahepatik jinak, ERCP adalah modalitas pilihan untuk pengobatan yang tahan lama. Penempatan self-expanding metallic stent (SEMS) yang tertutup sepenuhnya direkomendasikan daripada beberapa stent plastik untuk mengurangi jumlah prosedur yang diperlukan untuk perawatan jangka panjang.
Untuk striktur ekstrahepatik karena kanker pankreas atau kolangiokarsinoma yang dapat dioperasi, penulis merekomendasikan untuk tidak melakukan drainase bilier rutin sebelum operasi. Namun, drainase diperlukan untuk beberapa pasien, termasuk pasien dengan kolangitis akut, pruritus parah, kadar bilirubin serum yang sangat tinggi, pasien yang menjalani terapi neoadjuvan, dan pasien yang operasinya tertunda.
Untuk striktur ekstrahepatik ganas yang tidak dapat dioperasi atau dapat direseksi batas, penempatan SEM direkomendasikan daripada stent plastik. Bukti tidak cukup untuk merekomendasikan atau melawan SEMS yang tidak tertutup vs SEMS yang tertutup sepenuhnya.
Untuk striktur perihilar karena dugaan keganasan, bukti tidak cukup untuk merekomendasikan atau menentang ERCP vs drainase bilier transhepatik perkutan (PTBD). Selain itu, untuk striktur perihilar ganas, bukti tidak cukup untuk merekomendasikan atau melawan stent plastik vs SEMS yang tidak tertutup.
Untuk striktur perihilar akibat kolangiokarsinoma pada kasus di mana reseksi atau transplantasi tidak memungkinkan, ablasi endobilier adjuvan ditambah pemasangan stent plastik direkomendasikan daripada pemasangan stent plastik saja.
Secara keseluruhan, untuk pasien dengan striktur bilier yang diindikasikan ERCP tetapi tidak berhasil atau tidak mungkin, akses dan drainase bilier yang dipandu EUS direkomendasikan daripada PTBD, karena dikaitkan dengan lebih sedikit efek samping. Namun, prosedur EUS intervensional ini harus dilakukan oleh ahli endoskopi dengan pengalaman substansial.
Dr Victoria Gomez
“Pemeriksaan striktur bilier menantang, invasif, dan mahal, membutuhkan beberapa alat diagnostik dengan hasil yang sangat bervariasi,” rekan penulis Victoria Gomez, MD, profesor kedokteran dan direktur endoskopi bariatrik di Mayo Clinic di Jacksonville, Florida, mengatakan Berita Medis Medscape.
“Penyedia yang merawat pasien ini harus mengetahui bukti terbaru sehingga mereka dapat membuat keputusan yang paling aman dan terinformasi dengan baik untuk pasien mereka,” katanya. “Ini termasuk pertimbangan seperti membatasi penggunaan anestesi, menggunakan tes yang akan menghasilkan hasil diagnostik tertinggi, dan memberikan terapi yang efektif untuk mendekompresi obstruksi bilier.”
Pertanyaan Masa Depan
Penelitian tambahan diperlukan di beberapa bidang untuk memperkuat rekomendasi dan memajukan bidang ini, tulis penulis penelitian.
Dr Anna Tavakkoli
“Striktur bilier tanpa massa terkait merupakan tantangan diagnostik, dan ada peluang menarik untuk memahami bagaimana teknologi baru, seperti kecerdasan buatan, dapat digunakan untuk meningkatkan penilaian kami,” rekan penulis Anna Tavakkoli, MD, asisten profesor penyakit dalam. pada penyakit pencernaan dan hati di University of Texas Southwestern Medical Center, Dallas, kepada Medscape Medical News.
“Juga, kami menyoroti beberapa kontroversi dalam drainase striktur perihilar, termasuk apakah menggunakan ERCP vs drainase perkutan, apakah stent metalik atau plastik lebih baik, dan seperti apa penempatan stent yang optimal,” katanya. “Studi multisenter di masa depan diperlukan untuk mengatasi kontroversi utama ini.”
Meskipun penempatan SEMS yang tertutup sepenuhnya tetap efektif untuk striktur bilier jinak, beberapa stent plastik mungkin merupakan alternatif yang lebih baik dalam beberapa kasus. Kasus-kasus tersebut termasuk kasus-kasus di mana striktur dekat dengan hilum, kasus-kasus di mana kandung empedu masih utuh dan di mana penyeberangan lubang duktus sistikus tidak dapat dihindari, kasus-kasus di mana SEMS yang tertutup sepenuhnya telah bermigrasi atau tidak dapat ditoleransi dengan baik, dan di mana striktur kambuh setelah pengangkatan SEMS yang tertutup penuh.
“Daftar Lengkap”
“Secara keseluruhan, penulis telah melakukan pekerjaan yang terpuji menyusun daftar rekomendasi yang komprehensif yang akan selalu mengubah praktik banyak ahli endoskopi terapeutik untuk diagnosis dan pengelolaan striktur bilier,” Matthew Fasullo, DO, ahli endoskopi dan gastroenterologi tingkat lanjut di New York University Medical Center, kepada Medscape Medical News.
Fasullo, yang tidak terlibat dengan pedoman tersebut, telah menerbitkan kemajuan dalam patofisiologi, diagnosis, dan pengobatan untuk komplikasi bilier pasca transplantasi.
“Fakta bahwa…biopsi yang diarahkan kolangioskopi setelah evaluasi negatif awal melalui ERCP mengungkapkan keganasan pada 54% kasus menggarisbawahi perlunya pedoman praktik terbaik dan mendukung kemajuan dalam diagnostik untuk secara meyakinkan mengesampingkan kanker,” katanya.
“Pergerakan menuju pengambilan sampel multimodalitas pada saat evaluasi awal dengan kombinasi penyikatan, biopsi yang diarahkan oleh fluoroskopi, biopsi yang diarahkan oleh kolangioskopi, dan hibridisasi fluoresensi in situ harus diadopsi secara universal pada mereka dengan diagnosis yang ambigu,” tambahnya. “Ketika teknologi terus meningkat, pengurutan generasi berikutnya akan terbukti menjadi tambahan yang tak ternilai untuk evaluasi patologis saat ini.”
Para penulis tidak menerima dukungan keuangan untuk pedoman tersebut. Seorang penulis berperan sebagai konsultan untuk Takeda Pharmaceuticals dan berperan sebagai anggota dewan penasehat untuk Advarra. Penulis lain dan Fasullo tidak mengungkapkan hubungan keuangan yang relevan.
Am J Gastroenterol. Diterbitkan 1 Maret 2023. Teks lengkap
Carolyn Crist adalah jurnalis kesehatan dan medis yang melaporkan studi terbaru untuk Medscape, MDedge, dan WebMD.
Untuk berita lebih lanjut, ikuti Medscape di Facebook, Twitter, Instagram, dan YouTube.